中国临床重要真菌监测的工作进展

李琰冰，陆旻雅，肖盟，王瑶，张丽，徐英春

中国医学科学院北京协和医院检验科，侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，国家卫生健康委全国真菌病监测网国家中心，北京 100730

近年来，随着恶性肿瘤数量增多、广谱抗菌药物的长期使用和免疫缺陷人群的增加，侵袭性真菌病的发病率呈逐年上升趋势。临床以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌为最常见的病原菌。侵袭性真菌病对临床的危害日益增大，逐渐成为恶性肿瘤和血液疾病患者的主要死亡因素之一，且真菌耐药的问题也日益突显。我国在2010年以前临床真菌流行病学与耐药性方面的多中心数据基本为零，长期以来侵袭性真菌病患者的治疗多以经验性用药为主，一旦初始治疗失败将有可能面临无药可用的被动局面。另外，我国实验室真菌诊断能力与当时国际水平相差较大，存在真菌实验室人力不足、开展项目少、检测鉴定能力弱、标准化缺少等问题，无法满足临床需求。

在此背景下，我国亟需建立一个多中心、相对完善且权威的真菌监测系统。2009年，在原卫生部合理用药专家委员会的支持下，由北京协和医院徐英春教授牵头，国内12家知名三级甲等医院共同参与，组建了国内首个真菌监测网——中国医院侵袭性真菌病监测网（China Hospital Invasive Fungal Surveillance NET， CHIF～NET）[1]， 标志着我国真菌主动监测项目正式启动。2019年5月，国家卫生健康委办公厅发布《关于建立全国真菌病监测网的通知》[2]，建立了国家卫生健康委直接领导的全国真菌病监测网（China Fungal Diseases Surveillance System， CFDSS）[3]，形成了一个覆盖全国、科学分级的真菌监测网，并委托北京协和医院为CFDSS国家中心，负责CFDSS的总体设计和日常运行管理工作。本文回顾了十几年间我国从无到有、从有到优的重要真菌监测工作进展，以期为临床抗真菌治疗提供参考。

1 我国真菌监测工作的起步与探索

CHIF～NET于2009年8月启动，是一个公益性、研究型的主动型监测网，收集了各参与单位分离于血流感染、中枢系统感染、盆腹腔感染及肺部感染等患者的侵袭性真菌菌株，于项目中心单位北京协和医院汇总整理，对菌种进行鉴定。同时，采用统一的方法进行药物敏感性测定，针对每年收集鉴定的菌株发布监测数据报告。

在菌种鉴定方面：初始方案是对全部菌株进行内转录间隔区（internal transcribed spacer， ITS）测序鉴定，但工作量大且成本高。2010年，鉴定方案改为使用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（matrix～assisted laser desorption / ionization time of flight mass spectrometry， MALDI～TOF MS），并将DNA测序作为补充，大大减少了工作量和工作成本[4]，同时使菌种的鉴定准确且快速。在药物敏感性试验方面，最初主要参照美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI） M44[5]的方法，使用纸片法进行药物敏感性试验，但检测药物有限；2015年后改用商品化显色药敏板Sensitre YeastOne进行药物敏感性试验，并以CLSI M27[6]中微量肉汤稀释法作为补充和参照。

CHIF～NET成立之初，仅有8个城市12家教学医院参与，主要工作聚焦于真菌耐药性的流行病学监测。我国幅员辽阔，地理差异大，CHIF～NET初期的规模对于实现全国真菌监测的目标稍显不足。随着CHIF～NET的发展和扩大，截至2022年7月参与医院已超过60家，覆盖29个省级行政区，每年收集菌株数量超过3000株。另外，为了进一步推动CHIF～NET项目的进行，全面充分地反映我国侵袭性真菌病现状，推动各级医院真菌实验室能力建设，CHIF～NET项目于2016年建立了监测子网，并于北京、黑龙江、吉林、辽宁、天津、河北、内蒙古、山西、陕西等9个省级行政区设立省级分中心，开展主动监测[7]。

基于CHIF～NET的数据成果，我国真菌主动监测已初具规模，填补了真菌监测数据的空白，构建了覆盖全国的真菌监测网络，掌握了充足的侵袭性真菌病病原谱、分子流行病学、耐药性数据，并通过监测报告展现其变化趋势，辅助临床诊断和治疗，也减少了患者不必要的药物暴露和经济负担[8～9]。此外，真菌流行病学的基础数据也为后续真菌病的致病机制、耐药性机制的研究奠定了基础。

2 我国真菌监测工作的发展与成果

2.1 科研成果

自CHIF～NET建立以来，菌株标本资源库不断壮大，至2019年已超过2万株，发布的研究结果主要包括对我国侵袭性真菌病酵母菌流行病学与耐药性调查、不同菌种的分子流行病学研究等内容，全面客观地反映了我国侵袭性真菌病现状。白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌是我国侵袭性酵母菌感染的主要病原菌，其中非白念珠菌占比50%以上；侵袭性酵母菌感染中，最常见的是血流感染，以住院患者为主[4]；临床常见非白念珠菌敏感性呈现下降趋势，同时发现某些少见菌对抗真菌药物耐药率高[8～9]。

随着真菌监测事业的发展，CHIF～NET的数据也提示出此前未被我国临床认知的重大挑战与潜在威胁。如真菌院内传播与暴发问题、常用抗真菌药物耐药性急剧升高、耳念珠菌等“超级真菌”的出现等。基于上述临床真菌感染的重大挑战，科研工作的内容和成果集中于以下几个方面。

①院内传播与防控：如Wang等[10]的研究，对于怀疑近平滑念珠菌暴发的医院来源菌株，通过收集菌株数的变化，基于分子生物学手段，实现对暴发感染的甄别和分析，进一步与当地感控管理部门及微生物实验室联合，加强手卫生宣传、导管护理和病房消毒，控制暴发事件的进一步恶化。

②耐药性监测与耐药机制研究：如Fan等[11]的研究，通过使用分子分型技术在热带念珠菌中的运营，发现了国内氟康唑耐药菌株集中在4个克隆群中，而进一步对耐药机制展开研究，发现唑类药物靶基因ERG11A395T/W 突变检出率为 10.7%（54/507），该突变对热带念珠菌氟康唑耐药具有独立作用，且为我国耐药株的主要原因。在同样出现耐药升高的光滑念珠菌中，明确了PDR1等多耐外排泵调节基因在菌株耐药中的作用[12]。

③致病机制的研究：如Fan等[13]针对致病性较强的真菌（新型隐球菌），开展病原血清型、交配型与侵袭性因子筛查与研究。研究病原感染与宿主免疫间的相互作用，为病原传播预防提供了新的思路。

④实验室检验能力：Xiao等[14]的研究，提示我国不同地区实验室菌种鉴定和药物敏感性检测能力存在差异，可能会发生显著错误（菌种鉴定错误）或非显著错误（正确鉴定到属但未鉴定到种）。如对42例在当地医院鉴定为“罗伦特隐球菌”的菌株进行ITS测序后发现仅有2株鉴定正确，对临床治疗方案的选择可能会造成影响。

⑤少见或新发病原体的监测：由于基层医院真菌实验室鉴定、研究能力有限，对于疑难罕见病例可以在收集菌株后进行质谱或分子鉴定，深入研究。如国际首次发现并命名新型致病双相真菌Emergomycesorientalis、Candidaquercitrusa、Trichosporondohaense等少见或新发病原体[15～16]。

2.2 CFDSS的建立

在CHIF～NET主动性的真菌监测数据和研究成果支持下，真菌监测问题越来越受到国家的重视。2019年CFDSS在国家卫生健康委的支持下正式成立，除对我国真菌病的病原谱、耐药性以及特殊、限制级抗真菌药物临床应用情况开展定期监测以外，工作内容也包括针对高危病原真菌及真菌病区域性暴发开展实时主动监测，进行预警与防控，指南规范建立等。CFDSS采用分级运行管理机制，设国家中心、省级中心和监测单位。CFDSS自2019年成立以来，短短几年时间里从初步搭建网络，到2022年已形成一个拥有国家中心、32个省级中心、共计808家监测单位，覆盖全国的网络系统。CHIF～NET配合CFDSS，全方位多维度地对我国真菌感染发挥监测作用，共同推动真菌致病性与致病机制、耐药性与耐药机制、传播与流行病学研究。

CFDSS的建立使菌株和病例资源从分散到集中，各监测单位通过上报菌株或病例到CFDSS，再统一进行数据的分析和反馈，并发布监测报告，为各级医院提供我国真菌病病原谱、耐药性及变化趋势等数据。同时，CFDSS的建立也使先进的科研成果和技术得到了传播和运用，从实验室延伸至基层医院，通过学术交流、学术会议等形式，提高基层医院检验人员专业技术水平，增强真菌感染的诊断意识和重视程度，有利于降低感染发生率和减少治疗支出。

2.3 地方性监测网

除CHIF～NET和CFDSS外，我国还有其他全国性或地区性真菌监测网，如华东地区侵袭性感染真菌协作组（ECIFIG）[17]、山东省儿童细菌＆真菌耐药监测研究协作网（SPARSS网）[18]等。一方面体现出我国对于真菌监测的重视，另一方面也预示着我国的真菌监测事业将得到更好的发展。

3 展望与未来

近年来，我国真菌监测事业飞速发展，但若要真正地完善真菌监测体系，将成果落实在每位患者身上，仍有很远的路要走。如临床上诊治侵袭性真菌病面临的挑战主要体现在：临床微生物实验室鉴定准确性偏低、操作不规范、结果不统一、缺乏参考价值；缺乏真菌方面的人才、部分医院重视程度低等[19]。提示真菌监测事业的发展，需要技术、政策、科研等多方面的共同推动。

未来，随着全国真菌监测的哨点队伍不断扩大，国家政策和医院管理上的重视，以及真菌领域不断涌现的科研成果，相信通过广大临床医务人员和微生物检测人员的共同努力，我国真菌病监测和诊疗水平将有更广阔的未来。