氯普鲁卡因用于日间手术的进展

2022-11-26顾玉程赵国庆

中国实验诊断学 2022年1期

李凯，顾玉程，赵国庆，王玥

(吉林大学中日联谊医院麻醉科，吉林长春130033)

氯普鲁卡因(CP) 属酯类局部麻醉剂，是将普鲁卡因的对氨基苯甲酸的二位上用氯原子取代，使其具有作用快，效果好，恢复快，毒性低等特点。CP的麻醉持续时间可达60分钟，麻醉强度为普鲁卡因的2倍，代谢速度快4倍，不良反应降低一半[1]，适用于椎管内麻醉，周围神经阻滞和局部浸润麻醉。本文将综述CP的作用机制、不良事件概况以及应用进展。

1 CP的作用机制及药理学特点

CP通过与细胞质α亚基的特定区域结合，从而抑制电压门控钠通道，增加神经兴奋阈值，减缓神经冲动的传导[2]。因为局麻药的起效速度取决于其pKa(解离常数)，即解离和非解离状态药物相等时的PH值，CP的pKa(9.0)大于利多卡因、罗哌卡因、布比卡因和美哌卡因，故其起效最为迅速[3]，起效时间和达峰时间分别为(1.2±0.4) min和(2.8±0.5) min。脂溶性是局麻药效价的主要决定因素之一，而分配系数反映药物在脂质和水中的分布比例，与其他局部麻醉剂相比，CP具有较低效力和最低的分配系数[3]。

2 CP的常见不良反应

局部注射CP的最常见不良反应是注射痛。CP的代谢产物是氨基苯甲酸(PABA)，结构类似于对羟基苯甲酸甲酯(常用的化妆品、药物制剂、食品防腐剂)，因此CP的过敏率稍高于其他局部麻醉剂[4]。与其他局部麻醉剂类似，CP的药效作用缺乏周围神经特异性，中枢神经系统及心脏传导系统也可能被阻滞，当大剂量CP进入循环系统时，也会累及中枢神经和心血管系统，导致局麻药全身毒性反应(LAST)，但由于其代谢速度快，CP引起LAST的概率极低。其用于静脉区域麻醉时，偶有头晕、耳鸣、金属味、恶心和复杂心动过缓，尚无长期不良反应或死亡的报道[5-7]。同时，CP用于椎管内麻醉时的神经毒性仍不可忽视。CP用于椎管内麻醉时，偶有不良反应的发生，但症状多样，包括低血压、心动过缓、恶心、头痛、焦虑和静坐不能，甚至意识丧失，呼吸暂停，瞳孔放大且固定等“全脊麻”症状，其相关机制还有待阐明[8]。

3 CP的临床应用效果

CP几乎满足理想局部麻醉剂的所有特征，即起效迅速，效能完善，作用时间稳定，良好安全性和较低全身毒性，日益广泛得应用于住院时间低于24 h的日间手术麻醉[9]。

3.1 CP用于局部浸润麻醉的效果

傅润乔等[10]在包块切除、扁桃体摘除、痔疮切除及拔牙手术时，发现1%CP的起效时间和达峰时间是所有局部麻醉剂中最短的，分别为(1.2±0.4) min和(2.8±0.5) min，均显著优于1%普鲁卡因[(1.9±1.1) min，(3.9±0.2) min，P<0.05]，维持时间和药物用量无显著性差异。1%CP对比0.5 %左旋布比卡因用于肛周手术的研究显示，CP组和左布比卡因组运动阻滞持续时间(50.7±5.7 min和181±27.8 min)、首次排尿时间和下床活动时间(88.3±9.1 min和206.7±27.2 min)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。因此CP较左旋布比卡因具有更好的手术麻醉和早期运动恢复，尤其适合日间手术的局部浸润麻醉[11]。Cummings[12]等研究表明，在门诊儿童包皮手术时，CP 的麻醉起效时间更短，比利多卡因更有优势。

3.2 CP用于周围神经阻滞的效果

Spencer等[13]在进行新生儿阴茎背神经阻滞时对比CP和利多卡因，发现CP起效更快，明显缩短手术时间。李佳佳等人发现1%CP 0.2 mL/kg进行股神经阻滞用于膝关节置换术后患者的康复锻炼时，可以提供安全有效的镇痛，从而促进患者术后膝关节功能的恢复，提高患者的满意度[14]。翁剑武[15]在臂丛神经阻滞中发现，0.25% 罗哌卡因复合2%CP起效时间短于0.25% 罗哌卡因复合1% 盐酸利多卡因[(2.51±1.12) min V.S.(3.66±1.21) min，P<0.05]，各组阻滞效果相当。Irene Sulyok[16]对 211例患者进行随机、双盲实验，对比了2%CP 20 ml与 0.75%罗哌卡因20 ml用于超声引导腋窝臂丛神经阻滞下行短时间远端上肢手术，结果显示两组感觉或运动阻滞效果无显著差异(P=0.08)，CP组患者运动和感觉阻滞恢复时间与出院时间都明显缩短[(164-170)min V.S.(380-450) min，P<0.001]。证明对于短时间手术，2%CP的成功率不低于罗哌卡因，安全性良好，且感觉和运动恢复更迅速，从而使患者提前4 h达到出院标准。

3.3 CP用于椎管内麻醉的效果

Gebhardt[17]回顾了2010年至2017年分别在普鲁卡因、甲哌卡因或氯普鲁卡因脊髓麻醉下接受膝关节镜检查的389例患者的麻醉记录，发现与其他两种局部麻醉剂相比，1%CP组的术后恢复明显增快，手术时间明显缩短，术后感觉恢复更早，且术后疼痛程度与另外两组无差异，使用CP可优化围术期流程，提高手术周转率。最近的一项研究纳入了 37例CP(60 mg)和105例布比卡因(10[8-15]mg)椎管内麻醉的患者,发现CP组手术时间(68.2 min vs 83.6 min，P=0.02)，麻醉后护理时间(139.4 min vs 194.9 min，P=0.04)，出院时间(0.9 d vs 1.2 d，P=0.03)均显著缩短，术中低血压发生率更低(59.5% vs 83.8%，P=0.02)，两组均未发生短暂神经综合征[18]。Daniela[19]等观察了30 mg、40 mg、50 mg的CP用于腰麻下肢手术的效果，发30 mg组的起效时间明显快于40 mg组(P=0.034)和50 mg组(P=0.006)，但麻醉持续时间分别为(1.76±0.35) h,(2.13±0.46) h，(2.23±0.38) h，因此30 mg组的二次给药的几率较高，但药物总剂量及安全性无差异。ForsterJG[20]分别使用60 mg阿替卡因和40 mg CP对膝关节镜检查者进行腰麻，结果显示，二者均能迅速起效并维持药效约1 h，CP组恢复速度明显更快。研究证实，CP用于硬膜外麻醉可为门诊手术提供充分的阻滞效果及时间，与布比卡因相比，起效更迅速，恢复更完全，能明显缩短在院时间[21]。

3.4 CP用于区域静脉麻醉

Marsch SC[22]等人在一项随机双盲研究中，测试了150例需要使用止血带的四肢手术，分别使用40 ml 0.5%和40 ml 1%的CP静脉内注射。结果显示，在0.5%CP组中，69%的患者疼痛评分低于4分，在1%CP组中，88%的患者疼痛评分低于4分(P=0.047)。两组镇痛起效时间分别为(13±1) min和(11±1) min。止血带松开后，0.5%组6例和1%组28例出现一过性局麻药全身毒性征象(P<0.001)。表明1%CP组起效迅速，降低疼痛评分，改善远端止血带耐受性，但其毒性作用是0.5%组的4倍，约18.6%，提示用于区域静脉麻醉更推荐使用0.5%CP。

3.5 CP用于分娩镇痛

因为CP不容易透过胎盘屏障，肌肉松弛度较好、对于产妇和胎儿安全性更高，其经常被用于分娩镇痛中转剖宫产手术的麻醉。许兰兰[23]等人对比硬膜外注射氯普鲁卡因在分娩镇痛中转剖宫产和单纯剖宫产的临床效果中发现，术后30 min无痛分娩组的疼痛VAS评分低于单纯剖宫产组[(1.50±1.592) VS (2.40±1.831)],麻醉起效时间更长[(5.43±1.870)min VS (3.068±0.973)min)]，阻滞持续时间无差异[(50.40±5.876)min VS (46.60±8.152)min)],Ramsay 镇静评分更低2.90±0.845) VS (1.97±0.765)]。进而得出结论，硬膜外使用CP用于无痛分娩中转剖腹产的麻醉具有可行性，可以达到满意的镇痛效果，但相比硬膜外麻醉下直接剖宫产，起效时间较慢，血流动力学更加稳定，可能与持续给药后导致的CP短期耐受相关。计天珍[24]等人对比罗哌卡因和CP缓解56例产妇分娩镇痛中爆发痛的效果中发现，1.5%CP组从产妇首次爆发痛至VAS疼痛评分降到3分所需时间为0.15%罗哌卡因的1/3[(16.6±2.2)min VS(5.0±1.4)min,P<0.05],CP组的满意度评分显著提高[9.7(9.2-10.0)VS 9.3(8.6-10.0),P<0.05]，提示CP在抑制分娩镇痛爆发痛中的优质。

3.6 CP用于新生儿和婴幼儿术后镇痛

Gibbs Anna[25]等发现在新生儿和婴幼儿中，为了限制阿片类药物相关不良反应、将CP用于术后硬膜外镇痛，具有可行性，镇痛效果良好，并且改善术后病程。有研究证明，椎旁连续输注CP可以有效解决儿童的术后疼痛[26]。

4 CP应用存在的争议

CP用于椎管内麻醉会引起短暂神经系统综合征(TNS),表现为在脊麻后 4至5小时出现腰背痛,向臀部、小腿放散或感觉异常,疼痛一般为中等度或剧烈，检查没有明显运动和反射异常,持续约3至5天，1周内大都可恢复,称之为亚临床神经毒性综合征[27]。TNS的原因不清，可能与其他局麻药一样，大剂量、高浓度的氯普鲁卡因也有一定的神经毒性。