妊娠中期穿透性胎盘植入导致子宫破裂1例报道

杨家宇，张爱臣

(吉林大学中日联谊医院 妇产科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者29岁，因“停经21 5/7周，腹痛3 h”于2019年11年7日急诊入院。G3P0(末次妊娠：2017年因孕20周胎盘早剥行剖宫产终止妊娠，胎儿死亡，术后产褥感染，后好转出院)。此次妊娠定期检查未见异常。2019年11月7日9时左右突发腹痛，性质为持续性全腹部胀痛，于当地医院行彩超提示：单胎妊娠，如孕21周左右，子宫前壁宫体下段回声欠均匀，其前方可探及液性暗区，范围约42 mm×9.4 mm。病程中无发热，无异常阴道流血及排液。转入我院查体：平车推入，一般状态差，重度贫血貌，意识模糊，体温：36.9℃ 脉搏：108次/分 呼吸：28次/分 血压：60/30 mmHg。产科查体：宫底平脐，腹围90 cm，胎心60次/分，胎心基线变异差。胎膜未破，无阴道流血。腹部查体：腹肌紧张，呈板状腹，全腹压痛阳性，拒按。骨盆外测量均在正常范围。肛诊未见异常。产科彩超：宫腔内胎儿双顶径5.4 cm，头围19.6 cm，腹围18.2 cm，股骨长3.7 cm。胎盘位于宫底，0级，厚3.0 cm。羊水深度6.9 cm。预测胎儿体重：498±73 g。子宫前壁肌层回声不均，可见散在血流信号，胎盘异常凸起，胎盘内见多个不规则的无回声。于子宫后方探及范围4.1 cm×1.8 cm×5.7 cm的低回声区。盆腹腔内可探及大量液性暗区，最大直径9.5 cm。结合病史、症状、体征及辅助检查诊断为“2胎1产孕21 5/7周、瘢痕子宫、胎盘植入？子宫破裂？腹腔内出血原因待查、失血性休克(代偿期)”。腹腔穿刺抽出不凝血，遂在抗休克的同时立即行剖腹探查术，洗手探查见：盆腹腔内积血及大量凝血块约2 000 ml，子宫如孕中期大小，子宫表面尚光滑，与周围组织无粘连；子宫肌层菲薄，以宫底为著，于宫底偏右侧肌层菲薄处中央见一直径约1 cm的破口，见活动性出血，并可见胎盘组织阻塞破口。考虑胎盘植入致子宫破裂，与家属交代病情后先行剖宫取胎术，同时行子宫破裂修补术，取出一男性死胎。再次探查胎盘部分植入至宫底浆膜层及部分宫体肌层，于宫底子宫破口处楔形切除部分菲薄的子宫肌层组织，连续锁边缝合子宫肌层，并褥式加固缝合，因子宫收缩差，宫体肌注麦角新碱，按摩子宫、并行B-lynch缝合子宫，积极治疗后子宫收缩良好。术中输注悬浮红细胞4单位，血浆400 ml，术后6 d患者痊愈出院。病理回报：镜下肌肉组织部分呈囊壁样，局部见出血，并见绒毛组织及蜕膜组织，部分伴变性。出院诊断：2胎1产孕21 5/7周、瘢痕子宫、穿透性胎盘植入、子宫破裂、失血性休克(代偿期)”。

2 讨论

子宫破裂是较罕见但严重危及母儿生命的产科并发症，多发生于外伤或临产后，其最常见的原因是子宫手术史(剖宫产术、子宫肌瘤切除术、子宫腺肌病灶切除术等)造成的瘢痕子宫[1]。孕中期因穿透性胎盘植入导致的子宫破裂更为罕见。胎盘植入的发生率为1/300-1/2000[2]。胎盘植入依据植入的深度分为粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘植入。胎盘植入异常的发生与下列因素关系密切[3]：①子宫内膜受损如多产、多次人工流产、宫腔感染；②胎盘附着部位异常如子宫下段、子宫颈部、宫角部；③子宫手术史：子宫肌瘤核出术、剖宫产术史等[4]。现该患者孕周小(不足22周)，胎儿较小，胎盘植入与胎儿因素无明显关系。结合该患者既往有“剖宫取胎术”史，术中因宫缩乏力导致产后出血，术后并发产褥感染，故存在宫腔感染及瘢痕子宫两大胎盘植入的危险因素，推测是其发生胎盘植入的主要原因，而绒毛植入子宫肌层，随着妊娠月份增加，使其原本已有瘢痕组织的子宫肌层变得更为脆弱，进而导致其子宫破裂。

典型的子宫破裂诊断不难，临床表现大多为产前逐渐加重的下腹痛及压痛、阴道流血、早期胎儿因缺氧导致胎动增加及胎心率异常，继而出现急性胎儿窘迫等，严重时腹腔内大出血，导致DIC、失血性休克，若抢救不及时，孕产妇、胎儿死亡率极高[5]，患者常有瘢痕子宫等病史，结合彩超等影像学检查[6]即可诊断。但穿透性胎盘植入因缺乏典型的临床表现在产检时易被忽视，最后被植入的肌层承受不了宫腔内不断增加的压力而发生子宫破裂，大量腹腔内出血引起腹膜刺激征，易误诊为先兆早产、胎盘早剥、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃肠穿孔、肝脾实质性脏器破裂等外科急腹症[7]。目前诊断胎盘植入的金标准是产后的病理学诊断，可明确胎盘植入的具体类型，但存在着严重的滞后性及局限性[8]。超声检查则是产前诊断胎盘植入异常的首选方法。胎盘植人的超声诊断标准为胎盘后间隙不规则或消失，植入部位子宫肌层回声不均，子宫肌层缺失或中断，彩色多普勒可见散在分布的胎盘实质内的血窦，血流紊乱，膀胱子宫陷凹处血流丰富等[9]。当超声诊断困难或想进一步了解胎盘植入深度时，可选用磁共振成像，但其价格昂贵，且易受胎动、胃肠蠕动等方面的干扰[10]。也有相关研究表明，甲胎蛋白(AFP)和肌酸激酶(CK)的增高亦有助于胎盘植入的诊断[11]。该子宫破裂病例的特点：①既往有胎盘早剥行剖宫取胎术史，术后并发产后出血及宫腔感染，此次妊娠定期孕检无异常；②孕中期无明显诱因出现急性下腹痛；③病程进展快，较快出现急腹症及失血性休克。该孕妇虽然此次妊娠无外伤史，无妊娠期高血压疾病，但有产后出血及宫腔感染史，且腹腔内出血较多，故考虑为胎盘植入、子宫破裂，并积极抢救，术后患者恢复良好。

当胎盘植入导致的子宫破裂一经确诊后，无论胎儿是否存活，均应在积极防治休克的同时，立即行手术治疗。而具体的术式可根据患者的病情、年龄、是否有生育要求、植入的面积、破裂口的大小、边缘是否整齐、有无感染等因素综合评估。该产妇较年轻，无子女且有强烈的生育意愿，子宫破裂口小且边缘整齐，但因孕周较小，胎儿无法存活，故行剖宫取胎术，同时行子宫破裂口修补术。

穿透性胎盘植入导致的子宫破裂可导致腹腔大出血、凝血功能障碍甚至弥漫性血管内凝血(DIC)，因此在手术中、术后均应准备充足的红细胞悬液、血浆及冷沉淀，大量补液，纠正休克[12]，改善凝血功能。此外，建立一个以妇产科医师为主导，麻醉科、新生儿科及输血科医师协助诊疗的多学科团队可以有效提高救治能力。同时，穿透性胎盘若侵袭到膀胱、直肠等邻近器官，则应邀请泌尿外科及胃肠外科医师共同参与手术[13]。

穿透性胎盘植入导致的子宫破裂虽然罕见，一旦发生，极其凶险，所以要提高各级医疗机构预防和早期诊断的能力。应建立完善的孕产期保健的三级管理体系[14]，建立积极有效的高危孕产妇上报体系，提高基层医师发生危重病情的能力，提供基层医院转诊的绿色通道，这样才能及时发现，及时诊治，减少孕产妇及胎儿的死亡率。