胆胰管合流异常的诊疗研究进展

2022-11-26张显赫葛子强综述王志东审校

疑难病杂志 2022年3期

张显赫，葛子强综述王志东审校

胆胰管合流异常(pancreaticobiliary maljunction,PBM)是一种先天性解剖异常，指胆管和胰管在十二指肠乳头括约肌外汇合，形成长度明显异常的“共同通道”[1-2]。随着影像学技术的快速发展，PBM的临床检出率逐年增加，同时现有研究已证实，PBM与胆胰外科的多种疾病密切相关(先天性胆管扩张、胰腺炎、胆道肿瘤、胆道结石、非结石性胆囊炎等)[3-4]。因此，深入探究PBM的临床表现、诊断方式及选择合适的治疗方式显得尤为重要。

1 PBM概述

1804年Arnold首次发现了PBM，而后Kozumi在1916年的尸检报告中对其进行了详细描述[5-6]。现有研究认为，成人共同通道长度≥15 mm、儿童共同通道≥5 mm即可诊断为胆胰管合流异常[7]。正常情况下十二指肠乳头括约肌围绕着胆管末端的胆管胰管连接处，调控胆汁流动的同时防止胰液回流到胆管。然而，PBM患者由于其胆胰“共同通道”较正常人长，故十二指肠乳头括约肌对胆胰连接处的调节作用减弱，造成胆汁和胰液的异常反流，胰液回流到胆道(胰胆回流)会引起胆道恶性肿瘤的高发，胆汁回流到胰管(胆胰回流)可能会诱发胰腺炎[1-2,8]。

PBM在形态学上可分为2种类型：一种为伴有胆道扩张的合流异常，又称先天性胆管扩张症(congenital biliary dilatation,CBD)；另一种则不伴有胆道扩张[9]。根据解剖学，PBM可分为3种类型：Ⅰ型为胆总管进入胰管后汇合为胰管型(B-P型)；Ⅱ型为主胰管进入胆管后汇合为胆管型(P-B型)；Ⅲ型为胰胆管汇合部既不属于Ⅰ型，也不属Ⅱ型，即复杂型。新的Komi分类在原分类基础上根据“共同通道”是否扩张，Ⅰ型又分为ⅠA型(不合并扩张)和ⅠB型 (合并扩张)；Ⅱ型又分为ⅡA型(不合并扩张)和ⅡB型(合并扩张)；根据“共同通道”有无扩张、主副胰管是否相通等，Ⅲ型又分为；ⅢA 型、ⅢB型和ⅢC型，ⅢC型又分为ⅢC1型、ⅢC2型、ⅢC3型。

研究发现，PBM可发生于任何年龄段，其中10岁以下女孩多见[8-10]。研究指出，我国PBM发病率约为1.72%(64/3 720)，其中PBM合并胆道肿瘤患者约占32.8%(21/64)[11]。西方人种中PBM的发病率相对较低，约占亚洲人种发病率的1%[12-13]；人种PBM发病率的差异可能与人类起源地的不同密切相关[14]。

2 PBM临床表现

PBM临床表现因类型不同而有所区别。伴有胆道扩张型PBM较多见，其临床表现通常为右上腹痛、间歇性黄疸、腹部肿块等；而胆道未扩张型PBM患者，临床表现相对较为隐匿，一般于成年期可表现出轻症胆管炎或胰腺炎症状，由于延误诊治，其胆道肿瘤发病率较胆道扩张型PBM明显增高[15]。PBM患儿临床症状主要表现为腹痛、黄疸和腹部肿块三大症状。临床上根据患者年龄组的不同，其临床症状有所区别：婴幼儿组(≤1岁)患者，主要表现为黄疸、陶土样大便，腹痛症状相对较少，部分患者发生哭闹等症状；儿童组(>1岁)患儿，临床上主要表现为腹痛、黄疸，而腹部肿块相对较少，部分伴有呕吐、发热等症状。因此对于有腹痛、呕吐等症状的患儿，鉴别诊断中应考虑PBM。

3 PBM诊断

作为先天性解剖异常性疾病，PBM的诊断可通过影像学检查(ERCP、PTCD、术中胆管造影、MRCP及CT等检查方法证实胆胰管异常结合)或解剖性检查(术中或尸检)诊断。此外，胆汁中淀粉酶水平升高及肝外胆道异常扩张也提示PBM的存在。

3.1 影像学检查

3.1.1 超声检查：超声作为一种无创、方便、价廉的影像学检查方法，临床上被广泛地应用于肝胆胰疾病的诊断。研究认为，超声作为诊断与先天性胆管扩张相关PBM的首选方法，可以清晰地显示肝内或肝外扩张的胆道[16]。在无胆管扩张的PBM病例中，胆囊壁弥漫性增厚达4 mm以上伴低回声壁内层可作为特征性的超声检查结果也已被证实[17]。超声可作为临床诊断PBM的首选筛查方法，但由于超声检查的间接征象特性且其极易受到肠道内气体的影响，仅使用超声检查并不能对PBM做出准确的诊断。

3.1.2 磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)：MRCP作为一种无创检查方法，因其不使用造影剂、不受操作者技术影响、无并发症及无辐射损伤等优点，在临床实践中被广泛应用。MRCP可以在不受血流动力学影响前提下清晰地显示整个胆道系统，包括肝内胆道、肝外胆道及PBM；MRCP可作为超声检查后PBM的一线影像学诊断方法[18]。由于MRCP不具备X线检查的高空间分辨率，对于儿童、共同通道较短或复杂的病例而言，尚不能清晰准确地显示出管道成像[19]。

3.1.3 内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：ERCP可直接观察胆胰系统并显示出解剖异常；能够对PBM进行清晰的描绘，因而成为诊断PBM的“金标准”[7]。ERCP检查的同时还能进行组织活检，并在此基础上行十二指肠乳头切开、内镜鼻胆管引流、胆管取石、置入支架等治疗，可在一定程度上取代部分外科操作[20]。但是，ERCP本质上为有创性检查，其对操作者的技术要求高并有诱发胰腺炎的风险，同时面临儿童及高龄患者麻醉等相关风险及并发症；ERCP相关不良事件(包括诊断性ERCP和治疗性ERCP)的发生率为6.85%，其中胰腺炎3.47%，出血1.44%，穿孔0.60%[21]。因此，对于ERCP应权衡利弊后选择性的实施，临床实践中不适合作为PBM的普查性检查。

3.1.4 超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)：EUS作为一种新型的检查方法，兼顾超声与内镜的优点，不受胃肠道气体及腹壁脂肪衰减等干扰，同时能对黏膜下、黏膜外病变及肿瘤浸润深度进行诊断，尤其对于胰腺和胆道系统(包括胆胰连接处)疾病的诊断具有较高的应用价值[1]。胆管和胰管连接在胰腺实质中，EUS可以检测到胆管和胰管在十二指肠固有肌层外胰腺实质的汇合；EUS对PBM的检出率为88%～100%，并且对伴有胆道扩张的PBM具有更高的检出率[1，22]。EUS相比ERCP，其侵袭性更小、可观察到胆管和胰管，同时还可检测十二指肠固有肌层，即使PBM共同通道较短，EUS也可以判断胆胰连接处的位置是否在十二指肠壁外[23]。然而，EUS检查的缺点在于需要高年资医生来实施、操作困难、技术要求较高，并不适用于大规模的筛查工作。

3.1.5 多探测器计算机断层扫描(multidetector row computed tomography,MD-CT)：MD-CT作为PBM的诊断方法，能够提供多平面的重建图像来描绘出十二指肠壁外胆胰连接处的情况；与EUS不同，MD-CT的成像质量不受操作者的原因而表现出较大的区别[2]。关于MD-CT诊断PBM的研究结果显示，成人PBM检出率为100%，儿童检出率为19.6%。Okada等[24]报道18例儿童PBM病例中的3例患者无法通过MRCP和ERCP进行诊断，仅能借助MD-CT进行诊断。因此，虽然MD-CT对PBM的检出率较低，但有些病例仅能通过MD-CT进行诊断，即使在儿童中也可以作为一种有效的诊断方法。

经静脉滴注胆道成像(drip infusion cholangiography computed tomography,DIC-CT)是一种无创的胆道检查方法[25]。DIC-CT诊断PBM的主要优点为可以描述动态和生理性的胆汁流动，并有可能检测到PBM患者的胆胰反流现象。对于胆胰反流，DIC-CT对于儿童患者的检出率为40.0%，而其对成年患者的检测效能的研究工作仍在进行中[26]。

3.2 生化检查

3.2.1 胆汁淀粉酶：PBM患者的胰液会反流至胆管，从而引起胆汁中胰酶水平升高，故测定胆汁中胰酶水平，特别是淀粉酶水平的评估，对于PBM的诊断有帮助作用[1]。收集胆汁以评估淀粉酶水平的方法多种多样，最初行剖腹手术或PTCD/PTGD等方法收集胆汁，后续多通过ERCP的方法获取胆汁[27]。日本和欧洲进行的大规模回顾性研究报道指出PBM中胆汁淀粉酶水平超过50 000 U/L[1，28]。然而，部分患者胆汁淀粉酶水平正常，这可能是由于胰腺炎所导致的胰腺外分泌功能受损所致[1,27]。日本临床实践指南指出，伴有胆道扩张的PBM患者胆囊中胆汁淀粉酶水平明显高于无胆道扩张的患者，而胆总管中胆汁淀粉酶水平在二者中相同；成人胆汁淀粉酶水平(胆总管或胆囊)明显高于儿童(有或无胆道扩张)[1]。

3.2.2 其他：血清淀粉酶、胰淀粉酶同工酶的增高也对PBM的诊断具有一定作用，此外，血生化检查发现肝功能异常者，应进一步检查排除PBM，胆红素、转氨酶的增高有助于评估PBM造成的肝损伤程度[19]。

4 鉴别诊断与误诊病种

4.1 胆道系统疾病

4.1.1 胆道肿瘤：包括胆囊癌和胆管癌。胆胰管合流异常情况下，胰液不断反流至胆管，导致胆管上皮发生持续性炎性反应，产生强烈的致癌性刺激作用，这成为胆道恶性肿瘤发生的重要危险因素[29]。合并胆管扩张的PBM患者，其胆道肿瘤发病率为21.6%，不合并胆管扩张的PBM患者胆道肿瘤发病率高达42.4%[30]。因此，在确定有胆道肿瘤的情况下，应进一步行MRCP、ERCP等检查，用于排除其是否由PBM引起。

4.1.2 胆石病：可发生在胆道系统的任何部位，包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病。随着人民生活水平的提高，我国胆石病的发病率逐渐增加。其成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇和胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成。如女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、糖尿病等。一般无症状或仅有上腹部不适，当结石造成胆管梗阻时，可出现反复腹痛或黄疸；若继发胆管炎，可出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。PBM与胆石症关系密切，PBM较非PBM更易患胆道结石[19，31]。在初步检查如超声确诊有胆道系统结石时，推荐行MRCP判断是否存在PBM。

4.1.3 胆管穿孔：多为自发性，其发生与PBM、胆道结石、蛔虫、感染等相关，目前认为PBM为自发性胆道穿孔的首要原因。胰液反流到胆管内，胰酶被激活，破坏胆管黏膜，此时可导致胆管弹性纤维断裂，胆管逐渐扩张，若远端存在梗阻，可使胆管内压力急剧上升，造成胆管穿孔。

4.2 胰腺相关疾病

4.2.1 胰腺炎：PBM常伴有胰腺炎的发生，病程短暂或轻微但易复发为其发病特点，一些无明显原因的急性胰腺炎患者即所谓的特发性胰腺炎中有一部分存在PBM。PBM的“共同通道”过长同时失去了括约肌的控制，使胆汁反流入胰管引起胰腺炎。

4.2.2 胰腺癌：是一种发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差的消化道恶性肿瘤。其危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病等。关于PBM引起的胰腺癌较为少见，但由于PBM可造成胰腺炎的发生，因此在临床工作中也应加以注意。

4.3 其他疾病：某些胃肠道系统疾病如胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠套叠等可出现PBM相关临床表现，应在诊断时加以鉴别。

5 PBM治疗

5.1 外科手术治疗针对PBM患者是否行预防性外科手术治疗这一问题，日本胆道肿瘤临床实践指南推荐意见如下：PBM未合并胆道扩张的患者推荐行预防性胆囊切除术；PBM合并胆道扩张的患者推荐行预防性胆囊切除联合胆总管切除术(推荐等级：1级，证据级别：C级)[32]。合并胆管扩张的PBM患者，其胆囊癌和胆管癌的发病率为62.3%和2.1%；主张此类患者行预防性胆囊切除和胆总管切除术；不合并胆管扩张的PBM患者，其胆囊癌和胆管癌的发病率为88.1%和7.3%[30]。目前仅建议此类患者行预防性胆囊切除术而不行胆总管切除术[33]。关于不合并胆管扩张的PBM患者是否需要预防性胆总管切除仍有争议[29-30,33]。

对于儿童患者，国内专家共识指出：无论是产前检查发现或有症状来就诊的PBM儿童患者，应尽早手术以防并发症的发生。根据患儿病情采取个体化治疗，对于胆管扩张型PBM，推荐扩张胆总管+胆囊切除，肝管空肠Roux-en-Y吻合；对于胆管未扩张型PBM，应进行预防性胆囊切除[34]。

5.2 内镜治疗近年来，介入内镜检查已被越来越多地用于治疗PBM，主要用于缓解临床症状及PBM并发症的治疗[35]。周海斌等[20]通过对219例PBM患者伴随的胆胰相关疾病给予相应的ERCP治疗，如胆管或胰管取石术；对胆道狭窄行气囊或探条扩张及胆道引流术；对慢性胰腺炎合并胰管狭窄行胰管引流术等。结果显示，ERCP插管成功率为98.17%,治疗缓解率为96.80%，共23例出现术后并发症,均经保守治疗痊愈。尽管对于PBM患者的基础治疗仍为外科手术，经ERCP治疗PBM引发的胆胰疾病疗效良好且安全性高。

5.3 中医治疗临床上尚没有统一的对于胆胰疾病的中医药治疗标准及方法,期待在以后的科学实验及临床研究中有新的突破,为临床治疗提供新的思路。