外周血造血干细胞移植后重度难治出血性膀胱炎2例

杨蕊雪，陈刚，玛丽娅·木哈什，古力巴旦木·艾则孜，江明，袁海龙

出血性膀胱(hemorrhagic cystitis,HC)是异基因造血干细胞移植术后常见并发症之一，以血尿(镜下血尿和肉眼血尿)、尿频、尿急、尿痛为主要表现[1]。重度HC患者症状较重，病程时间长，严重影响患者生活质量。HC常用的治疗方法为抗病毒、补液、碱化尿液及利尿等，但部分患者治疗效果差。近年来，随着干细胞研究的飞速发展，干细胞治疗成为一个研究热点，其中间充质干细胞(mesenchymal stem cells,MSCs)是一种具有自我更新和多向分化潜能的成体干细胞，经静脉移植到体内后，当组织有炎性反应或损伤时，发挥免疫调节及组织修复作用，从而对重度HC有辅助治疗作用。现对高危急性髓系白血病患者2例行减低预处理剂量造血干细胞移植，移植术后近2个月患者发生Ⅳ级出血性膀胱炎，经内科保守及介入治疗后仍迁延不愈，予以脂肪源间充质干细胞治疗后获得较好治疗效果，报道如下。

1 病例介绍

例1.女，53岁。2018年3月确诊为急性髓系白血病(高危)。4月患者行去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷(IA)方案化疗后未缓解，给予克拉霉素+阿糖胞苷+粒系集落刺激因子(CAG)方案化疗后缓解。2018年8月，对患者行减低预处理剂量人类白细胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)单倍体相合外周血造血干细胞移植，供者为患者儿子，单倍体相合。预处理方案为FAB+ATG(氟达拉滨注射液30 mg/m2，d1～5；阿糖胞苷注射液 2 g/m2，d1～5；马利兰注射液 3.2 mg·kg-1·d-1，d6～7，兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 2.5 mg/kg，d6～9)。总回输干细胞单个核细胞数(mononuclear cell，MNC) 21.65×108/kg，其中CD34+细胞12.84×106/kg。

2018年10月患者出现尿频、尿急、尿痛，全程肉眼血尿，伴血块，尿BK病毒DNA(BKV-DNA )1.33×106copies/ml，完善检查后诊断：迟发型出血性膀胱炎Ⅳ级。在更昔洛韦抗病毒治疗基础上，前后予以补液利尿、碱化尿液、前列腺素E1、注射用重组人凝血因子Ⅶa促进膀胱止血、双侧髂内动脉脏支动脉栓塞术介入治疗等，患者尿红细胞数仍有反复，且尿痛症状未见好转，疼痛评分仍持续在4分。与家属充分沟通后于2019年2月22日起予以脂肪源间充质干细胞输注：患者体质量39 kg，输注量为 3单位，即3×107/kg(第1次输注)，1 d后患者尿路刺激症状较前好转，肉眼血尿改善明显，疼痛评分3分，尿红细胞由输注前21 491个/μl 减少为533个/μl ；1周后再次输注3单位间充质干细胞，输注后患者尿色较前好转，尿频、尿急及尿痛症状进一步改善，尤其是尿痛症状改善明显，疼痛评分2分，由输注前尿红细胞87个/μl减少为34个/μl；1周后，患者第3次输注间充质干细胞，输注量增加为4单位，输注后患者尿路刺激症状已不明显，疼痛评分2分，尿红细胞由输注前33个/μl减少为18个/μl。后患者无尿路刺激症状，无肉眼及镜下血尿，疗效评估为治愈。

例2.女，50岁。2018年9月确诊急性髓系白血病-M1(高危)。2018年9月患者行IA方案化疗后未缓解；给予地西他滨+CAG方案化疗后仍未缓解。后予以西达本胺+克拉屈滨+阿糖胞苷+粒系集落刺激因子(CLAG)方案化疗后获得完全缓解。2019年3月对患者行减低预处理剂量HLA单倍体相合外周血造血干细胞移植，供者为患者儿子，单倍体5/10相合。预处理方案为西达本胺+FAB+ATG，总回输干细胞MNC 14.27×108/kg，CD34+细胞12.84×106/kg。

2019年5月患者出现尿频、尿急、尿痛伴全程肉眼血尿，可见血块，尿痛晨起明显，尿BKV-DNA 5.93×106copies/ml，完善相关检查后诊断：迟发型出血性膀胱炎Ⅳ级。予以常规内科治疗后患者尿路刺激症状未见明显好转，血尿反复，疼痛评分持续4分，ECOG评分4级。与家属沟通后给予患者脂肪源间充质干细胞治疗，患者体质量60 kg，输注量为5单位，细胞量为5×107/kg，第一次输注后，患者尿路刺激症状较前好转，肉眼血尿较前减轻，疼痛评分4分， 尿红细胞由输注前13 134个/μl减少为1 769个/μl；1周后再次输注5单位间充质干细胞，输注后患者尿痛症状改善明显，疼痛评分2分，尿红细胞由输注前3 911个/μl减少为2 050个/μl；2周后，患者第3次输注5单位间充质干细胞，输注后患者血尿症状较前改善，疼痛评分 3分，尿红细胞由输注前9 755个/μl减少为3 038个/μl；3周后，患者第4次输注间充质干细胞，输注量增加为6单位，输注后患者尿路刺激症状改善明显，疼痛评分 0分，尿红细胞由输注前868个/μl减少为624个/μl。后患者无尿路刺激症状，无肉眼及镜下血尿，疗效评估为治愈。

2 讨 论

武倩等[2]的研究纳入配型全相合移植221例，无关供者移植89例，单倍体移植115例，其中108例患者发生出血性膀胱炎。中位发生时间为移植后32(3～243)d，中位持续时间20(3～93)d；Ⅰ级33例(30.56%)，Ⅱ级49例(45.37%)，Ⅲ级21例(19.44%)，Ⅳ级5例(4.63%)。由此可见，出血性膀胱炎(HC)是造血干细胞移植(HSCT)后常见的一种并发症。

重度移植物抗宿主反应(GVHD)及病毒感染是迟发型HC最重要的危险因素[3]，可能的原因有：(1)GVHD可以破坏实质器官内皮细胞，而膀胱是GVHD的一个重要靶器官，受者膀胱尿路上皮细胞，尤其是表达病毒抗原的细胞更易遭到供者淋巴细胞的攻击。因此，GVHD可以直接导致HC的发生。(2)治疗GVHD时，免疫抑制剂的应用使免疫重建延缓，从而引起病毒感染或激活，病毒感染可导致异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)后HC的发生[4]。也有学者认为HC与BK病毒感染相关[5]。本文报道的2例患者存在BK病毒及JC病毒感染，均有较高的拷贝数。

间充质干细胞是一类具有自我更新及分化为多种间叶细胞来源的表型多样性细胞，在体外，间充质干细胞能够从骨髓、脂肪或脐带等多种组织中分离、扩增[6]，间充质干细胞最初是由骨髓中提取出来的，并且骨髓来源的间充质干细胞仍然是应用的金标准，然而骨髓采集仍然存在一些限制，包括数量少，分离过程疼痛，以及随着供者年龄增高，具有间充质干细胞特性的细胞减少等，而脂肪组织来源充足，取材容易，可以为软组织重建提供丰富的间充质干细胞来源[7]，本组2例患者均输注脂肪源间充质干细胞，且均获得显著疗效。

MSCs几乎影响免疫系统的所有细胞，MSCs可以安全地注入人体，没有急性毒性，也没有异位组织形成[8-9]。在Ringden等[10]的研究中,间充质干细胞用于传统免疫抑制治疗难以控制的急性移植物抗宿主病(aGVHD)，大约50%患者治疗有效；而对于出血性膀胱炎，aGVHD是一个很重要的致病因素。间充质干细胞也被用于治疗慢性移植物抗宿主病，并且对组织修复、软骨缺损、肌腱断裂和心肌损伤具有重要作用,因此间充质干细胞在医疗领域中引起很大的关注，其具有直接分化为膀胱黏膜上皮及通过旁分泌效应刺激组织修复的潜能[11-12]。因此对于出血性膀胱炎患者来说，间充质干细胞的应用有望成为新的治疗选择。

然而，间充质干细胞的安全性仍然需要关注。在一项开放随机对照试验中[13]，HLA全相合移植恶性血液肿瘤患者分为输注MSCs组与非输注MSCs组，结果显示，急性移植物抗宿主病的发生率在输注MSCs组与非输注MSCs组分别为11.1%和53.3%，慢性移植物抗宿主病分别为14.3%和28.6%，复发率分别为60.0%和20.0%，3年无病生存率分别为30.0%和 66.7%。因此在进行大规模临床试验之前，必须谨慎地使用MSCs。总之，MSC作为新兴治疗，仍然有待进一步探索。