李长生教授治疗冠心病的临证经验

杨晓妮，程广清，陈 超

（山东第一医科大学第一附属医院，山东省千佛山医院中医科，山东 济南 250014）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指由冠状动脉狭窄或闭塞导致心肌供血、供氧不足而引起的一种心血管疾病。动脉粥样硬化是引起冠心病的重要危险因素。李长生教授为博士研究生导师，全国第五批、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，山东十大名老中医，山东省名中医药专家，国家临床重点专科（中医脑病）学术带头人。李教授从事中医临床、科研、教学工作近40 年，潜心研究中医药对心脑血管病及老年内科疾病的防治效果，临证经验丰富，研制出生脉养心颗粒、化瘀通脉颗粒、芪丹化瘀胶囊、首乌益智胶囊等多个院内制剂，疗效卓著。李长生教授在治疗冠心病方面有独到的见解。李教授认为冠心病的病机以气虚阴虚为本，以痰浊、血瘀为标，久病入络是其最终病变，应以益气养阴、化痰活血、宣痹通阳、通络止痛为治疗原则。笔者作为李长生教授所带的博士研究生、第六批全国老中医药专家学术经验继承人，有幸跟随李师学习，受益颇多，现将其运用中医药疗法治疗冠心病的经验介绍如下。

1 历代医家对冠心病的认识

冠心病属于中医学中“胸痹”、“胸痹心痛”、“真心痛”等范畴[1]。《黄帝内经》中首次提出胸痹这一病名。《黄帝内经·灵枢·本脏》中说：“肺大则多饮，善病胸痹……”。《黄帝内经·素问·标本病传论》中说：“心病先心痛。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中明确提出胸痹这一病名，并系统阐述了胸痹的病因病机与证候。在胸痹的病机方面，《黄帝内经》中指出气滞、血瘀、寒凝、痰饮痹阻胸中是其主要病机。《黄帝内经·素问·举痛论》中说：“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行……客于脉中则气不通，故卒然而痛。”《金匮要略》中指出胸痹的病机主要为阳微阴弦，上焦阳气虚，下焦阴寒盛，其为本虚标实之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中说：“责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”[2]。《景岳全书》中说：“心腹痛证，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”

2 李长生教授对冠心病病因病机的认识

李长生教授认为，胸痹之病机总属本虚标实，心脉痹阻、不通则痛是其基本病机。胸痹缓解期的病机多以本虚为主，气血阴阳俱虚是其发病的根本，其中医证型多为气阴两虚证。胸痹发作期的病机以标实为主，与气滞、血瘀、寒凝、痰浊、水饮有关，其中血瘀、痰浊的作用较为突出，其病机以气虚阴虚为本，以痰浊、血瘀痹阻胸中为标，久病入络是其最终病变。

2.1 气阴两虚证

李长生教授认为胸痹的中医证型多为气阴两虚证。冠心病患者的发病年龄多超过40 岁。《黄帝内经》中说：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”年老则肝肾亏虚，气阴两虚[3]。冠心病患者的病程较长，且多合并有其他慢性疾病（如高血压、糖尿病等），易耗伤气阴。此外，现代社会生活节奏快、压力大，人们的精神多处于紧张状态，多忧多虑，易伤心血、肝血、脾精，暗耗阴津气血，故气阴亏虚为胸痹发病之源。

2.2 痰瘀互结证

气为血之帅，气虚则无力推动血行，血行不畅则成血瘀。气虚则不能助脾运化水液，而变生痰饮。阴虚则如无水舟停，血行不畅，心脉痹阻。阴虚可致火旺，炼津为痰。痰瘀互结，痹阻心脉，不通则痛，故而发为胸痹。痰浊、瘀血既是胸痹的病理产物，也是其重要的致病因素，两者相互影响。痰凝则血瘀，血瘀则痰难化，痰瘀互结胸中，心脉不通，故而引起本病。

2.3 阳微阴弦证

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中系统阐述了胸痹的病因病机和证候：“阳微阴弦，即胸痹而痛……”。胸中阳虚，下焦痰浊寒饮等阴邪上乘阳位，互结于胸中，阻塞气机，不通则痛。

2.4 络脉不畅证

叶天士在《临证指南医案》中说：“初为气结在经，久则血伤入络”、“痛久入血络，胸痹引痛。”李长生教授认为，络脉是运行气血的通路，络以通为用，邪客心络日久，由气及血、由经入络，伤及血络，导致心络瘀阻而发胸痹心痛。

3 李长生教授辨证论治冠心病的经验

3.1 益气养阴

李长生教授常运用益气养阴法治疗气阴两虚型胸痹。此类患者的临床表现多为心胸隐痛（时作时休）、气短乏力、心悸（遇劳加重）、口咽干、五心烦热、易出汗、舌淡红苔薄白、脉细或数。李教授临证用药遵循治病求本的原则，常以益气养阴为基本原则治疗气阴两虚型胸痹，以扶正祛邪，常用的方药为生脉散加减。本方中人参为君药，可大补元气、复脉固脱、补肺气、健脾气、补心气，肺气足则百脉不息，脾气足则能统摄血液，心气足则血液能环形无端；方中的麦冬为臣药，可补心气、润肺滋阴、益胃生津，人参得麦冬相助则益气养阴之功益彰；方中的五味子为臣药，归肺经、心经、肾经，可敛肺、滋肾、养心。三药配伍，一补一清一敛，可共奏益气生津、润肺滋阴之功，使气复津生，脉得气复。

3.2 化痰活血

李长生教授认为，胸痹发作期的病机以痰瘀阻络为主，此类患者的临床表现多为胸闷痛或刺痛、痰多气短、肢体沉重、纳呆便溏、舌质淡暗、舌下静脉迂曲、苔厚腻、脉细涩。临证时应根据这一主要病机立方选药，兼顾祛痰与活血，祛痰则利于血行，活血则可助祛痰，直中病机。常用的方药为化瘀通脉方+ 冠心2 号方加减。化瘀通脉方由李长生教授创制，已获得国家发明专利及院内制剂批号。其方药组成是：党参、丹参、黄连、川芎、山楂、薏苡仁、郁金、莪术、海藻。方中的丹参味苦，性微寒，可活血祛瘀，是治疗瘀血阻滞证的要药；党参味甘，性平，可健脾益气，脾气旺则生痰无源。丹参和党参共为君药，可共奏活血化瘀、益气健脾之功。方中的黄连味苦，性寒，可清热燥湿、泻火解毒，既能解除痰瘀互结脉中、日久化热之症，又可防止党参甘温壅滞、生热之弊端；莪术可破血通瘀、推陈出新、消瘀通络；川芎、山楂可活血行气、散瘀。以上四味中药共为臣药，可助君药之力，达到清热、活血、化瘀之目的。方中的海藻味咸，性寒，可消痰软坚，利水消肿，为祛痰要药；薏苡仁可健脾祛湿。这两味中药共为佐药，与君药、臣药合用，可共奏健脾除湿、祛痰、宣壅开闭之功。方中的郁金为使药，可行气解郁、活血止痛。上述诸药合用，标本兼治，正切中胸痹心痛痰瘀互结之病机。冠心2 号方由中医临床大家郭士魁先生创制，由丹参、川芎、赤芍、红花、降香组成，可活血行气，通络止痛。该方在20 世纪70 年代被北京地区防治冠心病协作组广泛应用，取得了良好的疗效，是治疗气滞血瘀型胸痹的有效方剂。李长生教授采用化瘀通脉方配合冠心2 号方治疗痰瘀互阻型冠心病，收效显著。

3.3 宣痹通阳

张仲景在《金匮要略》中说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。” 李长生教授针对阳微阴弦型胸痹，善运用瓜蒌薤白类方进行治疗，以宣痹通阳。李教授根据阳微阴弦型胸痹患者病情之轻重缓急，临证时多选用瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤加减进行治疗。上述三方被称为“瓜蒌薤白剂”，其各有侧重，同中有异，异中有同，但总以宣痹通阳为治疗总则。

3.4 通络止痛

叶天士提出通络的方法有辛温通络、辛香通络、辛润通络等。李长生教授临证时善运用水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药物达到通络的目的。“取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”[4]。水蛭味咸、苦，性平，可破血、逐瘀、通络，其专入血分而长于逐瘀，药力迟缓而不伤正气，破瘀而不伤气血，能祛除心脉之新旧瘀血，使瘀除络通、心脉复开。地龙味咸，性寒，可息风止痉、通络止痛，与水蛭合用可驱逐脏腑经络之瘀血，祛瘀生新。

4 病案举隅

患者尹某某，男，77 岁，已退休，2021 年5月10 日初诊。主诉：阵发性胸闷、憋气11 年余，加重2 d。现病史：该患者11 年前在无明显诱因的情况下出现胸闷、憋喘症状，轻度活动即可诱发，发作频率约为1 次/ 周，且夜间明显，伴有全身乏力，无胸痛及肩背部放射痛。其自服硝酸甘油进行治疗，服药后上述症状持续约1 min 后缓解。2015 年3 月23 日该患者于山东省千佛山医院进行冠状动脉造影检查，检查结果显示其多支冠状动脉存在重度狭窄，对其实施经皮冠状动脉介入术（PCI），在冠状动脉狭窄处植入支架3 枚。术后对其进行抗血小板聚集、抗凝、调脂、扩张血管、降低心肌耗氧量、改善微循环等治疗。经上述治疗其病情显著改善。该患者于2 d 前自觉胸闷、憋气症状较之前加重，且伴有乏力、汗出症状（上述症状于凌晨1 点左右加重），遂前来就诊。现症见：发作性胸闷、憋气，凌晨1 点加重，伴有乏力、汗出症状，纳可，睡眠差，大小便正常，舌质淡暗，舌下静脉迂曲，苔白腻，脉细涩。中医诊断其病情为：胸痹，气阴两虚、痰瘀阻络证。西医诊断其病情为：冠心病、不稳定型心绞痛PCI 术后；颈椎病。以益气养阴、化痰活血、通络止痛、宣痹通阳为主要原则对其进行治疗，处方为：西洋参10 g、麦冬15 g、醋五味子5 g、葛根20 g、丹参20 g、川芎12 g、红花6 g、赤芍10 g、三七6 g、当归20 g、薤白12 g、茯苓30 g、陈皮10 g、清半夏9 g、瓜蒌15 g、降香6 g、荜茇10 g。水冲服，每天服1 剂（由我院中药房将上述中药饮片制成颗粒剂），共服14 剂。二诊时该患者自诉胸闷、憋气症状较之前略缓解，汗多、乏力症状减轻，舌象、脉象同前。于前方中加入水蛭6 g、地龙10 g，让其再服20 剂。三诊时该患者自诉胸闷、憋气、乏力、汗多等症状均得到改善，效不更方，继续用上方对其进行治疗，治疗时间为1 个月。后对该患者进行电话随访得知其诸症均得到显著改善。

按语：综合该患者的临床表现及舌象、脉象，将其病情诊断为胸痹心痛病，中医证型为气阴两虚、痰瘀阻络证。该患者平素饮食欠佳，耗伤气血，损伤脾胃，脾失健运，湿邪不化，日久聚而成痰，影响血液运行，致瘀血形成。其久病入络，痰瘀互结，阻于胸中，气血运行不畅，遂发胸痹。本病病位在心，与肝、脾有关，虚实夹杂，应以益气养阴、理气化痰、活血通络、宣痹通阳为治疗原则。方中的党参、麦冬、五味子可益气养阴，丹参、川芎、红花、赤芍、三七、当归、降香可理气、活血、化瘀，瓜蒌、薤白、荜茇可宣痹通阳，半夏、陈皮、茯苓可健脾、燥湿、祛痰。上述诸药合用，可共奏益气养阴、理气化痰、活血通络、宣痹通阳之功。

5 小结

李长生教授认为，冠心病的病机以气虚阴虚为本，以痰浊、血瘀为标，益气养阴、化痰活血、宣痹通阳、通络止痛是本病的治则。此外，胸痹患者的病机和中医证型通常都不是一成不变的，多相互交叉合并出现，虚实夹杂，临证时要做到望闻问切四诊合参，辨证论治，通补兼施，方能获得良效。