急性心肌梗死介入术后病人中医心脏康复研究进展

宋彤彤，樊 民，伍 锋，周 菁

据统计，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)病人从1990年的2.71亿例增至2019年的5.23亿例，几乎翻了一番，心血管病死亡人数从1990年的1 210万例上升至2019年的1 860万例[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是CVD中的严重疾病，发病率高、死亡率高。China PEACE 2001年—2011年，每10万人的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)住院率估计数从2001年的3.7增加到2006年的8.1，再到2011年的15.8(趋势P<0.000 1)，目前仍呈现持续上升趋势[2]。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的发展，治疗率提高。但PCI不能减少病人的危险因素如炎症反应、再灌注损伤、血管内皮细胞增殖及血小板抵抗等事件的发生，并且对病人的远期健康未见显著获益，病人术后常常伴有心绞痛、抑郁、焦虑、运动耐力减弱等问题[3]。因此，如何控制危险因素，提高病人生存质量，避免AMI事件的再发和反复住院，是多年来心脏医学界思考的热点与难题。

1 心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)发展历史

心脏康复的发展历史可追溯至两百多年前，最近50年因冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)发病率和致死率激增而迅速发展。胡大一[4]教授认为心脏康复主要经历了4次跨越。

1.1 第1次跨越：由静到动 20世纪60年代，主流观点认为AMI病人急性期应卧床治疗。直到1952年，Levine发明了“椅子疗法”，第1次使用运动疗法治疗AMI病人，开启了现代心脏康复治疗的大门。1954年，Coe[5]证实了Levine的椅子疗法有效，由静到动的思想首次被运用于心脏康复。

1.2 第2次跨越：从运动康复到全方面康复治疗 1973年，Wenger等[6]总结归纳前人心脏康复经验，结合自身研究结果建立了AMI康复程序疗法，该疗法共分为7步，即Ⅰ期心脏康复。Hellerstein[7]认为病人出院后应进行康复锻炼，即Ⅱ期心脏康复。20世纪80年代，随着家庭康复计划的提出，术后恢复良好的病人更多地参与社区或家庭康复，即Ⅲ期康复[8]，心脏康复扩展至社区。

1.3 第3次跨越：心脏康复与二级预防 AMI恢复后的病人都应有健康管理团队的定期随访，采取积极的二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗(合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理调理)及药物治疗[9]。1995年，美国在实施二级预防的同时，建议PCI术后病人进行心脏康复[10]。

1.4 第4次跨越：心脏康复与高危病人一级预防 CHD一级预防的目的是减少、识别和简化人群的一般行为风险，并在高危人群发展成疾病之前对其进行治疗，以减轻CHD整体负担。前瞻性战略应通过健康教育、环境干预或立法使全体人口受益，以减少儿童时期的有害健康行为，以促进危险因素的转化。这一次跨越使心脏康复不止局限于病后病人治愈后的恢复，更强调防患于未然。

2 中医对心脏康复的认识

中医所讲的“康复”主要包含两方面：一方面是指疾病的治愈与恢复；另一方面是指精神情志的恢复[11]。中医心脏康复起源于20世纪80年代，以中医药理论为基础，主张辨证论治。中医心脏康复形式多种多样，主要包括以太极拳、八段锦及五禽戏等为主的形体康复，以及针灸、艾灸、敷贴等中医传统特色的治疗手段，疗效显著[12]。

中医心脏康复不局限于健身房等运动场地，无须特别场地、器材，符合国人运动观念，并且训练动作和缓、形神和谐，老少皆宜。同时，结合中医理论，对病人体质进行辨识，对其生活习惯、饮食偏嗜进行指导，并在AMI早期辨证使用中药、针灸及功法训练，充分发挥中医养生学及针灸、康复学的优势，建立具有中国特色的中医心脏康复医学模式。

3 中医心脏康复研究现状

3.1 中药调治 AMI病人早期中药调治需要在中医理论指导下，对病人进行辨证治疗，通过益气养阴、通脉温阳类药物固本培元，同时根据病人症状加以活血化瘀。化痰利水类药物治疗表证，来治标护本，从而达到标本兼治的目的[13]。临床上AMI病人属于中医学中“胸痹”“真心痛”范畴，临床证候主要包括气滞血瘀证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、阳虚水泛证、阳虚欲脱证[14]。临床研究表明，经典古方加减以及中成药的应用可以改善病人心功能，以提高AMI疗效及病人生活质量。王莉萍等[15]研究表明，保元汤合血府逐瘀汤干预冠心病 PCI 术后再狭窄，可有效缓解临床心绞痛症状，改善心电图缺血，减少再狭窄发生。李永森等[16]临床研究显示，瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤治疗胸痹心痛疗效显著，临床疗效总有效率为100%，心电图疗效总有效率为93%，且无不良反应。王强等[17]研究表明，当归四逆汤具有增强心肌收缩功能、抗凝、改善循环、扩张外周血管、增加血流量、降低血液黏稠度的作用。

3.2 形体功法 中医形体康复主要包括中国传统运动如太极拳、八段锦等，中国传统运动讲究“动静结合、形神共养”，病人在运动过程中舒展筋骨，调节身心，这与西方康复“以动为主”的理念异曲同工。因国人体质、运动观念与西方人的不同，使得中医的形体康复更能让病人接受。

3.2.1 太极拳 太极拳作为中国传统运动中最为流行的一种，现在被广泛用于心脏康复治疗中，目前已被写入《中国心脏康复与二级预防指南》。周冰等[18]指出太极拳联合心脏康复训练可提高慢性心力衰竭病人心功能，改善抑郁状态、睡眠及生活质量。Salmoirago-Blotcher等[19]认为可以将太极拳推广至不能或不愿意参加传统心脏康复的病人。太极拳也极有可能在心脏康复计划或社区康复计划中替代运动训练。

3.2.2 八段锦 八段锦对心肺功能的锻炼显著。闫微等[20]研究发现，改良式八段锦可以提高PCI术后病人心肺运动能力，改善临床预后。汤婷等[21]对100例PCI术后中老年病人的研究发现，八段锦可疏通经络、畅通气血，提高病人运动耐力。王家美等[22]以150例AMI介入治疗术后病人为研究对象，结果显示，早期进行“坐式八段锦”康复运动6个月后，病人左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径、血浆脑钠肽(BNP)及6 min步行距离(6MWT)等指标均优于常规治疗组，可有效改善心功能，提高生活质量。Milani等[23]评估了522例参加心脏康复的病人，对照组179例不参加心脏康复的病人，在基线和康复后用问卷评估抑郁症状，对比结果显示，完成康复后抑郁症状发生率从17%下降到6%。

3.2.3 五禽戏 卞伯高等[24]将84例中老年人随机分为试验组(进行五禽戏功法练习)和对照组(不进行五禽戏功法练习，保持平时生活习惯)各42例，五禽戏练习能使中老年人心泵力代偿性增高，心肌收缩力增强，心脏排血量增多；能有效地改善血管的弹性状况，增加血容量，改善血黏度和流动速度，对于改善中老年人的心血管功能有着积极意义。

3.3 外治疗法

3.3.1 针灸、艾灸疗法 王文菁等[25]对大鼠行电针百会穴和大椎两穴治疗，结果显示，治疗后大鼠血清NO升高，改善血管内皮功能。胡玲等[26]观察电针对急性心肌缺血家兔心功能及心肌酶的影响，得出电针“内关”“神门”及“神门”配“支正”可以明显改善缺血家兔的心功能。艾灸治疗冠心病有独到之处，艾灸最大的优势就是病人可在家中自行治疗。研究证实，将艾灸作用于内关穴可以改变心前区的皮肤温度，改善心肌供血[27]。张泽等[28]基于Meta分析结果显示艾灸可以改善心绞痛症状。

3.3.2 穴位敷贴 穴位敷贴将药物制成膏剂、丸剂或药饼，贴敷于穴位之上治疗疾病。彭立萍等[29]运用中药复方通冠散穴位贴敷治疗冠心病心绞痛，结果证实该疗法可以减少病人心绞痛发作频率及发作时间，减低硝酸甘油片服用量。陈瑞荔等[30]收集了80例心绞痛病人，研究发现使用穴位敷贴的病人心绞痛改善有效率为95%，临床疗效好，且穴位敷贴操作简单，极少通过肝脏等途径代谢，对胃肠道刺激性小。

3.4 其他 中医心脏康复还有一些独具特色的治疗方法，如膳食治疗、五音治疗等。金璐等[31]指导病人服药期间的饮食禁忌，饮食上遵循杂、淡、少、慢、温五大饮食原则，虚则补之，实者泻之，寒者热之，热者寒之，有效够改善冠心病病人心功能。成青莲等[32]在论述中医五音疗法中提出，根据中医五行相生相克的原理，运用角、徵、宫、商、羽五音与五志、五脏的联系来调节病人不良情绪的同时，能降低心率、血压、呼吸频率，稳定生命体征，降低心率变异性。

4 小 结

中医心脏康复对AMI病人的治疗效果显著，且为医生和病人所青睐。虽然西医心脏康复体系比较成熟，但我国人口基数较大，病患较多，西医心脏康复需要从业人员的团队规模较大，费用昂贵。中医心脏康复相对于西医心脏康复优势就在于不需要过多的医务人员参与，比如形体康复、艾灸等简单的治疗，病人可自行在家中进行，形体康复也不会因场地而局限，无须健身房、健身器材以及专业的康复师，这大大节约病人的医疗成本。虽然中医心脏康复发展比较晚，但符合我国国情，因地制宜。以有循证医学证据支持的现代心脏康复为基础，把中药、功法、针灸与西医的西药、运动学理念融合在一起，为建立具有中国特色的心脏康复治疗方法，规范AMI中西医结合康复治疗奠定基础。