青春期崩漏辨治心得

朱名宸

十堰市中医医院中医妇科，湖北十堰 442012

青春期崩漏是青春期少女常见病、多发病之一，临床上表现为经血非时而下，或阴道突然大量出血，或淋漓下血不断；前者称为“崩中”，后者称为“漏下”。若经期延长达2周以上者，应属崩漏范畴，称为“经崩”或“经漏”[1]。“崩”始见于《黄帝内经》，《素问·阴阳别论》云：“阴虚阳搏谓之崩。”“漏”始见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》，原文曰:“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”[2]

崩漏为妇科临床常见病、多发病、疑难病，青春期崩漏可归属于现代医学的青春期功能失调性子宫出血(功血)的范畴，其发病率占全部功血的21.3 %[3]，包括稀发排卵、无排卵和黄体功能不足等类型，主要因下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常而引起，常见于多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等疾病。青春期少女作为特殊群体，多由于学习紧张，中考、高考压力较大，经常熬夜、晚睡或休息不足而发病。患者早期出现轻度的月经紊乱，往往容易被忽视，常常到了病情发展严重才来就诊。崩漏严重者可造成中度贫血，出现头晕、乏力、疲惫、记忆力下降，或子宫内膜病变，一定程度上影响了青春期少女的身心健康。目前，西医针对本病多采用激素疗法，虽有一定疗效，但毒副作用较大，远期疗效亦不甚满意。中医治疗本病有独特的优势，既能有效止血，又可根据月经周期辨证施治，具有较好疗效。现将个人治疗青春期崩漏的经验简要介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

功血是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，可分为无排卵性和有排卵性功血，青春期功血多为无排卵性[4]。在青春期，下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，卵泡刺激素呈持续低水平，无黄体生成素陡直高峰的形成而不能排卵，进而导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血[4]。

《诸病源候论》指出：“冲任之脉虚损，不能制约经血，故非时而下。”《丹溪心法》曰：“崩下由脏腑损伤，冲任二脉气血俱虚故也。”《素问·上古天真论》云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”以上内容说明在月经产生的机制中，肾气起着主导作用，为月经来潮的关键。肾为天癸之源，冲任之本，内寓元阴元阳，与胞宫相系。肾藏精，主生殖，精血互化，为月经来潮的物质基础。崩漏的发病是肾-天癸-胞宫轴的严重失调，其主要病机是冲任损伤，不能制约经血，使子宫藏泻失常，常见病因病机有肾虚、脾虚、血热和血瘀。崩漏病机复杂，涉及多脏，可单独致病或相兼致病，又可互为因果，病情复杂，缠绵难愈。对于青春期崩漏，临床多以肝肾阴虚、相火偏旺为主。青春期少女因天癸始至，肾气未充，肾精不足，水不涵木，相火亢盛，阴虚内热，热扰冲任，血溢脉外而致崩漏；且因学习压力大，情志抑郁，肝失疏泄致气滞血瘀，或肝郁化热扰动血海而致崩漏。青春期崩漏临床常见月经淋漓不净，或量多如注，伴头眩目晕、口舌干燥，或颜面痤疮、烦热急躁、腰膝酸痛、四肢无力，舌质红，苔少，脉细数等。

2 青春期崩漏的诊治特点

2.1 分期治疗，辨证施治

《丹溪心法·附余》云：“治崩次第，初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧。”治疗青春期崩漏应遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，以及“塞流”“澄源”“复旧”之法。凡骤然出血、量多势急者，当以塞流澄源治其标；出血量少势缓淋漓不净者，当以澄源之法治其本；出血停止后，则当用澄源复旧之法复其常[5]。澄源之法往往贯穿疾病治疗的始终。青春期崩漏虚证、热证多，而实证、寒证少，临证时，当视病情而定，机圆法活。常喜用陈氏滋水涵木汤(海宁陈氏女科)[6]为基础方加减治之，以凉血止血、滋阴清热为主，同时兼顾调理冲任气血、肝脾肾三脏，以恢复胞宫藏泻功能。并根据患者经血量、色、质以及临床病情缓急，结合舌脉，辨证施治，加减化裁，分期治疗。陈氏滋水涵木汤由炒生地、炒牡丹皮、炒白芍、山茱萸、女贞子、炙龟板、黑山栀、炒黄芩、茜草炭、煅牡蛎、乌贼骨组成，功效主要为滋阴清热、凉血止血、固摄冲任。对于暴急血崩者、或久漏不止者，加固涩止血药以止血防脱，如血余炭、乌梅炭、棕榈炭、地榆炭、藕节炭等；若出血日久，夹大量血块者，加止血化瘀药，如三七、炒蒲黄、茜草等。血势减缓，或血止后，正本清源，调周复旧。治疗以滋阴清热为主，补肾固冲任，疏肝清肝，健脾补养气血。

2.2 正本澄源，调周复旧

2.2.1 强调补肾固冲任 “肾为先天之本”，“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。李东垣《兰室秘藏·经漏不止有三论》曰：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”青春期天癸始至，肾气未充，肾精不足，又因学业紧张，轻度的月经紊乱易被忽视，常常不能及时就诊，崩漏之病常迁延时久，耗血伤阴，相火妄动，热迫血行，致漏下不止，间或血崩。而肾虚往往引起肝脾功能失调。肝肾同源，肾阴虚则水不涵木，因此，治疗青春期崩漏，重在滋补肾水，固摄冲任。补肾气，养肾阴，以使肾气足，精血充沛，肾中阴阳调和，封藏功能正常，冲任得固，崩漏得止。临床上喜用炒生地、山茱萸、墨旱莲、女贞子、醋龟甲等，补肾滋阴，旨在“壮水之主，以制阳光”[7]，往往取得较好疗效。加盐杜仲、盐续断补肾固冲任则效果更佳。

2.2.2 注重疏肝清肝 月经的正常与否，与肝关系密切。这在青春期女子中尤为重要，故有“女子以肝为先天”之论，《傅青主女科》指出:“肝之性急，气结则急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也。”女子以肝血为用，肝脏为风木之脏，喜调达而恶抑郁，主藏血，主疏泄。青春期少女学业繁重，竞争压力大，常致情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄；肝之疏泄功能异常，常使气血紊乱，气滞血瘀，冲任失司。另有肝热内扰，肝郁化热，扰动血海，迫血妄行，以致出现月经紊乱、崩漏等，因此，调治崩漏之法，注重疏肝、清肝。疏肝之法，一是重视与患者沟通，使心病得解，肝气得疏。临床中认真听取患者病情陈述，耐心开导；医患沟通充分使患者对医者充分信任，从而更好地遵医嘱、配合治疗，提高疗效。二是应用疏肝药物。治肝之法详载于王旭高之《西西书屋夜话录·治肝三十法》，原文曰：“疏肝之法，如肝气自郁本经，两胁气胀或痛者，宜疏肝，如香附、郁金、苏梗、青皮、橘叶之属，兼寒，加吴萸；兼热，加丹皮、山栀；兼痰，加半夏、茯苓。”此法实有经验之谈，笔者有时亦加入如柴胡、玫瑰花、玳玳花等疏肝之品，使肝气得疏，疏泄功能正常，月经调，崩漏止。清肝之法在于清肝之热、养肝之阴，笔者参照《西西书屋夜话录·治肝三十法》之清肝法，临床常选用柴胡、白芍、牡丹皮、黄芩、栀子、竹叶、连翘、夏枯草等，效果显著。

2.2.3 重视健脾补养气血 《血证论》曰:“古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃，名曰‘崩中’。” 《沈注金匮要略·卷十六》云:“人五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”脾为后天之本，主升清降浊、运化水液，主统血。若素体脾虚，或饮食劳倦，忧思过度，损伤脾气，脾伤气陷，则不仅导致水液停聚成湿，而且统摄失司，冲任失固，不能制约经血而致崩漏。《傅青主女科》云：“脾为后天之本，肾为先天之本，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互资生。脾胃为后天生化之源，冲任连及肝肾，隶属阳明。脾气强健则气血生化有源，肾中精气亦能得以充养。月经的主要成分是血，各种原因导致的崩漏首先是经血的不断丢失，“血为气之母，血能载气”，经血丢失的同时气亦随之涣散，伤及脾气，可致头晕、纳呆、疲劳乏力、便溏等；脾运不健，气血生化乏源，更加重气血之虚，肾气、肾精来源亦不足。脾虚失统，冲任不固，加重崩漏的发生，或使崩漏复发。因此，临床中应重视顾护脾胃功能及气血的调养，常用四物汤、四君子汤补气养血，加大枣、黄芪，使气旺血充。佐砂仁、白蔻等防止滋补之药滋腻碍胃，炒白术、苍术、炒陈皮、姜半夏、茯苓等健脾利湿助运。

2.3 擅用对药，增强疗效

对药指临床上常用且相对固定的两味中药配伍形式，是方剂的最小配伍单位和核心部分，也是药物上升到药方的关键环节。《神农本草经》于两药配伍效应上便记载：药“有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者”。对药在临床应用中具有重要地位。笔者临床上常用以下对药来增强疗效。

2.3.1 海螵蛸配茜草 此配伍最早见于《素问·腹中论》中用于治疗血枯经闭的乌贼骨丸。海螵蛸又名乌贼骨，性味咸涩微温，咸可入血，涩以收敛，能止血，止带，制酸，止痛。《神农本草经》认为本品“主女子赤白，漏下经汁。”《药性论》认为本品能“止妇人漏血”，可用于各种出血性疾病。茜草味苦性寒而入肝经，味苦可通行经脉，性寒可清热凉血，《本草纲目》谓其“通经脉，治骨节风痛，活血行血。”两药合用，寒温并用，一走一守，一行一涩，活血而不伤血，止血而不留瘀。用于治疗妇人崩漏、带下诸疾久治不愈者有良效。常用量为海螵蛸20 g，茜草20 g。

2.3.2 三七粉配白茅根 三七粉甘微苦温，归肝胃经，有化瘀止血、消肿定痛之功，专走血分，为止血要药，可用于多种出血证的治疗；因其与人参同科同属，故还具有较好的补气强壮作用。白茅根味甘性寒而多津，归肺、胃、小肠经，长于凉血止血、清热利尿，可用于血分有热之出血，《滇南本草》谓本品“止吐血，衄血，治血淋，利小便，止妇人崩漏下血”。二者相伍，一寒一温，一润一燥，一阴一阳，止中有散，补中有行。止血而无凉遏，化瘀而不伤正气，故具有良好的止血作用，崩漏属于寒热者均可选用。常用量为三七粉6～15 g 冲服，白茅根30 g。

2.3.3 女贞子配旱莲草 女贞子味甘苦性微凉，归肝、肾经，本品清中有补，滋而不腻，擅长滋肾水、益肝阴、清虚热，常用于治疗肝肾不足、阴虚火旺之妇科诸疾。《神农本草经》载其“味苦平，主补中，安五脏，养精神，除百病”。旱莲草性寒，味甘酸，具有滋补肝肾、凉血止血之功，《本草正义》谓其“入肾补阴而生长毛发，又能入血，为凉血止血之品。”两者相合，名曰二至丸，《摄生众妙方》称之为“女贞丹”，具有补肝肾、凉血止血之功。主治妇人经期延长，淋漓不尽等。本药对对于崩漏属于阴虚火旺者尤佳。常用量为女贞子15 g，旱莲草15 g。

2.3.4 续断配杜仲 续断味苦甘辛，性微温，入肝、肾经。本品长于补益肝肾、强筋健骨、止血安胎，常用于治疗肝肾亏虚、冲任失调所引起的胎动不安或崩漏下血等证。《神农本草经疏》认为本品“为治胎产、续绝伤，补不足……理腰肾之要药”。杜仲甘温，入肝肾经，具有补肝肾、调冲任及安胎之功，为治疗肝肾亏虚，下元虚冷，崩漏下血之要药。两药相伍，补益肝肾之功得到加强，用于治疗崩漏属于肝肾不足，冲任失调者有良效。常用量为续断15 g，杜仲15 g。

3 病案举例

患者杨某，女，15岁，十堰市实验中学学生。2017年4月16日以“月经紊乱两年，阴道不规则流血45天”为主诉前来就诊。患者13岁月经初潮，近两年月经紊乱，周期15～50天不等，经期6～10天，有时阴道淋漓出血反复不止，月经量多，色鲜红，行经时伴小腹痛、腰痛，在西医医院诊断为排卵障碍性异常子宫出血，并服用中、西药治疗，疗效不佳。末次月经：2017年3月5日，出血量多，至3月13日出血量减少，淋漓出血，3月24日阴道流血稍增多，至今未净。刻下：阴道流血量多，色鲜红，小腹时有隐痛，腰酸，倦怠乏力，急躁易怒，大便偏干。舌质红，苔薄黄腻，脉弦细数。诊断为崩漏。证属肝肾阴虚，虚火内扰，冲任不固。治以滋阴降火，凉血固冲。处方：生地炭15 g，砂仁8 g(后下)，乌梅炭12 g，炒白芍30 g，姜半夏12 g，炒陈皮12 g，姜竹茹12 g，煅牡蛎30 g(先煎)，盐杜仲15 g，盐续断15 g，海螵蛸20 g，茜草炭20 g，三七粉15g(后下)，白茅根30 g，地榆炭30 g，藕节炭20 g，蒲黄炭15 g(包煎)，建曲15 g，焦山楂15 g，炙甘草10 g；共7付，水煎服，每日一付。

二诊：2017年4月25日。服上方后阴道流血量减少，无小腹隐痛，乏力、腰酸好转，偶有急躁易怒，大便调。舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦细。处方：生地炭15 g，砂仁8 g(后下)，乌梅炭12 g，炒白芍30 g，姜半夏12 g，炒陈皮12 g，姜竹茹12 g，煅牡蛎30 g(先煎)，盐杜仲15 g，盐续断15 g，女贞子15 g，海螵蛸20 g，茜草炭20 g，三七粉15g(后下)，白茅根30 g，佛手12 g，焦山楂15 g，炙甘草10 g；共7付，水煎服，每日一付。

三诊：2017年5月2日。药后血止，小腹无不适，烦躁渐消，腰酸好转。舌质红，苔薄黄腻，脉弦细。继予上方巩固治疗，共7付，水煎服，每日一付。

四诊：2017年5月10日。末次月经5月8日。现行经3天，量多，色鲜红，偶有腰酸及小腹隐痛，无急躁，时逢经期，感冒咳嗽，痰少色黄，质黏稠。处方：生地炭15 g，砂仁8 g(后下)，炒白芍15 g，炒陈皮12 g，姜竹茹12 g，盐杜仲15 g，盐续断15 g，海螵蛸20 g，茜草炭20 g，三七粉15g(后下)，白茅根30 g，炒荆芥8 g，炒白芷12g，炒蒺藜10 g，浙贝母15 g，化橘红10 g，蜜紫菀20 g，炒黄芩15 g，桑叶30 g，鱼腥草30 g，炙甘草10 g；共7付，水煎服，每日一付。

五诊：2017年5月18日。药后行经5日即净，咳嗽咳痰痊愈，无腰酸，无腹痛，二便调。后以陈氏滋水涵木汤随证加减治疗1个半月，随访至今，患者月经规律，崩漏未再复发。

按语：患者为青春期少女，天癸始至，肾气未充，肾精不足，冲任虚损，不能制约经血；崩漏日久，失血较多，阴精亏损；肝肾阴亏，相火妄动，热迫血行，导致经乱无期，经血妄行，故出血量多，淋漓不净；漏下不止，气血亏虚，以致倦怠乏力；经血不止，气血亏虚，腰府及胞宫失养， 故腰酸、小腹隐痛；肝肾阴虚，虚热内扰，肝阳偏亢，故急躁易怒。先予以陈氏滋水涵木汤滋阴降火，凉血固冲，治病求其本，同时应用炭类药物加强止血作用，使诸证好转，相火得除，肝火得清，冲任得固，故崩漏血止。后又兼表证随证加减治之，表证除，继以陈氏滋水涵木汤养阴清热、凉血止血为主塞流，佐以补肾固冲、健脾助运之剂以澄源、复旧，固本善后，则患者行经规律，乃至痊愈。