从肾虚湿热论治小儿神经性尿频
2022-11-26王高科郝瑞芳天津中医药大学第一附属医院国家中医针灸临床医学研究中心天津300000
★ 王高科 郝瑞芳(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300000)
小儿神经性尿频是以小儿排尿次数增多为特征的疾病,好发于学龄前期和学龄期,主要表现为突然的日间排尿次数增多,可伴有尿急,但没有尿痛、发热等感染症状,多表现为白天尿频,入睡后正常,注意力分散时症状可减轻。现从肾虚湿热病机入手,浅析临床中小儿神经性尿频的治疗。
1 小儿神经性尿频的认识
1.1 西医
排尿次数增多,可见于尿路感染、神经性尿频,本文所讨论的尿频为小儿神经性尿频,患儿表现为尿频,可伴有尿急,严重者滴沥不断,无尿痛、发热,夜尿次数不增加;实验室检查尿常规正常,中段尿培养无细菌生长或抗生素治疗无效;排除脊髓疾病、脊柱畸形、膀胱畸形[1]。具体发病机制尚未明确,可能与下列因素有关:一是支配膀胱的副交感神经兴奋性增高,以致膀胱逼尿肌持续收缩,膀胱括约肌松驰,排尿反射亢进[2];二是心理发育不成熟,社会心理因素和精神压力可能是诱因[3]。本病西医主要采取药物治疗与心理治疗相结合,药物如谷维素、山莨菪碱等,有一定的疗效,但存在不良反应多、复发率高及患儿依从性差等问题。
1.2 中医
1.2.1 病位《素问·逆调论》曰:“肾者水藏,主津液。”尿液的产生与排泄均依赖于肾气的蒸腾和气化作用。肾为主水之脏,肾主司和调节着机体津液代谢的各个环节;肾开窍于二阴,直接关系着尿液的排泄。《素问·灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,膀胱主汇聚水液,贮存和排泄尿液。《笔花医镜·脏腑证治·膀胱部》曰:“膀胱者 气化则能出矣,然肾气足则化,肾气不足则不化。”肾为水脏,开窍于二阴,膀胱为津液之府,肾与膀胱相互协作,共同完成尿液的生成、贮存与排泄。肾气及膀胱之气的激发与固摄作用协调,则膀胱开合有度,尿液可及时从溺窍排出体外。肾气虚弱,蒸化固摄无力,影响膀胱的贮尿排尿,发为尿频;膀胱湿热,或膀胱失约,也可影响到肾气的蒸腾和固摄,出现尿频症状。故认为尿频病位在肾与膀胱。
1.2.2 病理因素小儿神经性尿频的病理因素主要为湿热。《诸病源候论·小便数候》指出:“小便数者,膀胱与肾具有客热乘之故也。”《卫生宝鉴·卷十七》道:“湿热内蓄,不得施行,膀胱窍涩,是以起频而见少也。”湿热蕴结肾与膀胱,气化不利,下迫尿道,则出现尿频,探其湿热从何而来,加以施治,常能取得较好的疗效[4]。《仁斋直指方论·总论·虚实分治论》指出:“夫疾病之生也,皆因外感内伤生火生湿。”湿热之源,源于外感和内生。《丹溪心法》指出:“六淫为病,多为湿、热二邪。”居住环境潮湿,或小儿平素随意坐卧等均可致湿热入里下侵膀胱。肾与膀胱蒸腾失司致津液化生障碍,津液停聚,化生湿邪,日久化热,或上中下三焦功能失常,气机升降不利,阳气流转失常,津液疏布障碍,阳郁而生内热,津停而生内湿,内热与内湿相合,导致湿热内生,下注膀胱,导致膀胱气化不利,出现尿频、尿急症状。
2 验案
患儿,4岁,日间小便次数增多1月余。每隔5~10 min即有尿意,每次尿量少,尿色微黄,夜间排尿1~2次,尿量正常,无尿急、尿痛,无发热,无腹痛,食欲差,纳少,寐安,大便2~3 d一行,稍干,追问诉患儿平素在家喜光脚踩地,自幼挑食,喜肉食。查体见:神志清楚,呼吸平稳,尿道口未见红肿,包皮不长,未见包茎,舌红苔腻稍黄。辅助检查示尿常规阴性,泌尿B超示双肾及膀胱未见异常。西医诊断为神经性尿频;中医诊断为尿频,证属肾虚湿热型。治以温肾缩尿,清热祛湿,佐以消食行气。方药如下:乌药6 g,益智仁10 g,山药10 g,石菖蒲10 g,绵萆薢10 g,黄柏6 g,车前子10 g,茯苓1 g,煅龙骨10 g,煅牡蛎10 g,泽泻10g,麸炒苍术10 g,炒六神曲10 g,木香6 g,陈皮10 g,炒莱菔子10 g,麸炒白术10 g,姜厚朴10 g,熟大黄6 g,共7剂,水煎服,每日1剂。并予院内自制遗尿贴,贴关元、中极两穴以温肾固精缩尿。嘱家长回家后不要频繁询问患儿是否排尿,少责骂,忌光脚踩地。1周后复诊诉排尿间隔时间较之前延长,但仍食欲不振,晨起口气重,大便偏干,在原方基础上加藿香,继服5剂;后未复诊,电话随访,诉尿频已愈,余无不适。
按:治疗此患儿时,吾师以缩泉丸合萆薢分清饮为基础方,在此之上加用平胃散及消食行气药,旨在益肾清下焦湿热的同时,兼健脾运湿,使湿无所生。患儿喜光脚踩地,从而导致下元虚冷,发为尿频,缩泉丸具有温肾驱寒,缩尿止遗之效,主治下元虚寒证;萆薢分清饮出自《医学心悟》,吾师取萆薢利湿化浊,车前子、白茯苓淡渗利湿,导泄停滞下焦的湿浊,疏通堵塞的窍隧;菖蒲芳香化浊,白术健脾燥湿,黄柏苦寒坚阴,兼清下焦湿热。究其湿热之源,因小儿脾常不足又喜食肥甘厚味,故致湿热中阻,湿性趋下,肾居下焦,日久湿热下注肾与膀胱。因此用平胃散健脾运湿,行气导滞,消除致病原因,中焦气机恢复,津液升降有序,脾胃得运,湿邪自去,再加泽泻助渗湿泄热;煅龙骨、煅牡蛎取其收敛固涩之意,炒六神曲、木香、炒莱菔子用以行气消食,熟大黄嘱家长后下,视大便情况酌情使用。二诊时加藿香,在于藿香气味芳香,芳香之气助脾胃,进饮食,香口祛臭。
3 小结
小儿神经性尿频多数可自行缓解,但仍有少数患儿迁延难愈,影响患儿身心健康,使家长困扰不已。《症治要诀》曰:“小便多者,乃下元虚冷,肾不摄水,以致渗泄”,小儿肾常虚,下元不固,膀胱气化失司,见尿频,肾与膀胱蒸腾气化失常,津液变生湿浊。徐灵胎云:“有湿必有热,虽未必尽然,但湿邪每易化热。”肾虚与湿热并存,故在治疗上应虚实并治,攻补兼施。同时,应注意小儿的心理治疗,家长对孩子期望过高,易造成孩子精神紧张。日常中应多转移小儿注意力,多做户外活动,勤鼓励,如此一来,综合施治,方可取得满意的疗效。