从肾虚湿热论治小儿神经性尿频

★ 王高科 郝瑞芳（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心 天津 300000）

小儿神经性尿频是以小儿排尿次数增多为特征的疾病，好发于学龄前期和学龄期，主要表现为突然的日间排尿次数增多，可伴有尿急，但没有尿痛、发热等感染症状，多表现为白天尿频，入睡后正常，注意力分散时症状可减轻。现从肾虚湿热病机入手，浅析临床中小儿神经性尿频的治疗。

1 小儿神经性尿频的认识

1.1 西医

排尿次数增多，可见于尿路感染、神经性尿频，本文所讨论的尿频为小儿神经性尿频，患儿表现为尿频，可伴有尿急，严重者滴沥不断，无尿痛、发热，夜尿次数不增加；实验室检查尿常规正常，中段尿培养无细菌生长或抗生素治疗无效；排除脊髓疾病、脊柱畸形、膀胱畸形［1］。具体发病机制尚未明确，可能与下列因素有关：一是支配膀胱的副交感神经兴奋性增高，以致膀胱逼尿肌持续收缩，膀胱括约肌松驰，排尿反射亢进［2］；二是心理发育不成熟，社会心理因素和精神压力可能是诱因［3］。本病西医主要采取药物治疗与心理治疗相结合，药物如谷维素、山莨菪碱等，有一定的疗效，但存在不良反应多、复发率高及患儿依从性差等问题。

1.2 中医

1.2.1 病位《素问·逆调论》曰：“肾者水藏，主津液。”尿液的产生与排泄均依赖于肾气的蒸腾和气化作用。肾为主水之脏，肾主司和调节着机体津液代谢的各个环节；肾开窍于二阴，直接关系着尿液的排泄。《素问·灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱主汇聚水液，贮存和排泄尿液。《笔花医镜·脏腑证治·膀胱部》曰：“膀胱者 气化则能出矣，然肾气足则化，肾气不足则不化。”肾为水脏，开窍于二阴，膀胱为津液之府，肾与膀胱相互协作，共同完成尿液的生成、贮存与排泄。肾气及膀胱之气的激发与固摄作用协调，则膀胱开合有度，尿液可及时从溺窍排出体外。肾气虚弱，蒸化固摄无力，影响膀胱的贮尿排尿，发为尿频；膀胱湿热，或膀胱失约，也可影响到肾气的蒸腾和固摄，出现尿频症状。故认为尿频病位在肾与膀胱。

1.2.2 病理因素小儿神经性尿频的病理因素主要为湿热。《诸病源候论·小便数候》指出：“小便数者，膀胱与肾具有客热乘之故也。”《卫生宝鉴·卷十七》道：“湿热内蓄，不得施行，膀胱窍涩，是以起频而见少也。”湿热蕴结肾与膀胱，气化不利，下迫尿道，则出现尿频，探其湿热从何而来，加以施治，常能取得较好的疗效［4］。《仁斋直指方论·总论·虚实分治论》指出：“夫疾病之生也，皆因外感内伤生火生湿。”湿热之源，源于外感和内生。《丹溪心法》指出：“六淫为病，多为湿、热二邪。”居住环境潮湿，或小儿平素随意坐卧等均可致湿热入里下侵膀胱。肾与膀胱蒸腾失司致津液化生障碍，津液停聚，化生湿邪，日久化热，或上中下三焦功能失常，气机升降不利，阳气流转失常，津液疏布障碍，阳郁而生内热，津停而生内湿，内热与内湿相合，导致湿热内生，下注膀胱，导致膀胱气化不利，出现尿频、尿急症状。

2 验案

患儿，4岁，日间小便次数增多1月余。每隔5~10 min即有尿意，每次尿量少，尿色微黄，夜间排尿1~2次，尿量正常，无尿急、尿痛，无发热，无腹痛，食欲差，纳少，寐安，大便2~3 d一行，稍干，追问诉患儿平素在家喜光脚踩地，自幼挑食，喜肉食。查体见：神志清楚，呼吸平稳，尿道口未见红肿，包皮不长，未见包茎，舌红苔腻稍黄。辅助检查示尿常规阴性，泌尿B超示双肾及膀胱未见异常。西医诊断为神经性尿频；中医诊断为尿频，证属肾虚湿热型。治以温肾缩尿，清热祛湿，佐以消食行气。方药如下：乌药6 g，益智仁10 g，山药10 g，石菖蒲10 g，绵萆薢10 g，黄柏6 g，车前子10 g，茯苓1 g，煅龙骨10 g，煅牡蛎10 g，泽泻10g，麸炒苍术10 g，炒六神曲10 g，木香6 g，陈皮10 g，炒莱菔子10 g，麸炒白术10 g，姜厚朴10 g，熟大黄6 g，共7剂，水煎服，每日1剂。并予院内自制遗尿贴，贴关元、中极两穴以温肾固精缩尿。嘱家长回家后不要频繁询问患儿是否排尿，少责骂，忌光脚踩地。1周后复诊诉排尿间隔时间较之前延长，但仍食欲不振，晨起口气重，大便偏干，在原方基础上加藿香，继服5剂；后未复诊，电话随访，诉尿频已愈，余无不适。

按：治疗此患儿时，吾师以缩泉丸合萆薢分清饮为基础方，在此之上加用平胃散及消食行气药，旨在益肾清下焦湿热的同时，兼健脾运湿，使湿无所生。患儿喜光脚踩地，从而导致下元虚冷，发为尿频，缩泉丸具有温肾驱寒，缩尿止遗之效，主治下元虚寒证；萆薢分清饮出自《医学心悟》，吾师取萆薢利湿化浊，车前子、白茯苓淡渗利湿，导泄停滞下焦的湿浊，疏通堵塞的窍隧；菖蒲芳香化浊，白术健脾燥湿，黄柏苦寒坚阴，兼清下焦湿热。究其湿热之源，因小儿脾常不足又喜食肥甘厚味，故致湿热中阻，湿性趋下，肾居下焦，日久湿热下注肾与膀胱。因此用平胃散健脾运湿，行气导滞，消除致病原因，中焦气机恢复，津液升降有序，脾胃得运，湿邪自去，再加泽泻助渗湿泄热；煅龙骨、煅牡蛎取其收敛固涩之意，炒六神曲、木香、炒莱菔子用以行气消食，熟大黄嘱家长后下，视大便情况酌情使用。二诊时加藿香，在于藿香气味芳香，芳香之气助脾胃，进饮食，香口祛臭。

3 小结

小儿神经性尿频多数可自行缓解，但仍有少数患儿迁延难愈，影响患儿身心健康，使家长困扰不已。《症治要诀》曰：“小便多者，乃下元虚冷，肾不摄水，以致渗泄”，小儿肾常虚，下元不固，膀胱气化失司，见尿频，肾与膀胱蒸腾气化失常，津液变生湿浊。徐灵胎云：“有湿必有热，虽未必尽然，但湿邪每易化热。”肾虚与湿热并存，故在治疗上应虚实并治，攻补兼施。同时，应注意小儿的心理治疗，家长对孩子期望过高，易造成孩子精神紧张。日常中应多转移小儿注意力，多做户外活动，勤鼓励，如此一来，综合施治，方可取得满意的疗效。