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舒驰远论治痢疾思想探析

2022-11-26王建辉刘东洋黄利兴江西中医药大学研究生院南昌0004江西中医药大学科技学院南昌0004江西中医药大学中医学院南昌0004

江西中医药 2022年5期
关键词:痢疾秋燥

★ 王建辉 刘东洋 黄利兴(.江西中医药大学研究生院 南昌 0004;.江西中医药大学科技学院 南昌 0004;.江西中医药大学中医学院 南昌 0004)

舒驰远,名诏,号慎斋学人,江西进贤人氏,为清代旴江流域著名医家。其临床擅用温补,曾著《伤寒集注》,其后有短论若干。其中《痢门挈纲》一篇议论较为精彩,并附痢证验案7则,为理用结合之典范,尽展舒氏对痢疾一病独到见解,其中不乏创新之处[1]。

1 师法嘉言,继承创新

舒驰远为喻嘉言再传弟子,舒氏于《伤寒集注·自序》中提及其“少好医方,每苦于难通”,后得南昌罗子尚先生授以其师喻嘉言《尚论篇》一书,而后“旷若蒙之发底之脱也”。舒氏于伤寒治学方面,即尊喻嘉言“错简重订”说。舒氏认为“《法律》中之‘痢疾论’,可谓详哉其言之矣”,其对于痢疾一病,亦受喻氏启发,且在喻嘉言的认识上颇有发明。

喻嘉言于《医门法律》发明“逆流挽舟”法治疗痢疾,即是针对外邪陷里而言,舒氏则直接于痢门立“陷邪”一纲,并基于六经辨证,详细指出六经陷邪的主治方药。喻氏针对热毒攻于胃肠,主张通因通用,施予大黄、黄连、甘草;舒氏于痢门立时毒一纲,认为热毒内攻脏腑,有立坏之势,急宜三黄陡进,以救内焚[2]。此外,喻嘉言于《医门法律》提出“秋燥论”,虽未明确指出秋燥可致泻痢等症的发生,但对“秋伤于燥”的病理、诊治进行了系统阐发,舒氏通过临床发现,人体感受秋燥,既有燥邪上侵于膈,发为干咳失音等症者,也有燥邪下侵于腹,发为腹痛下利等症者,并且在《痢门挈纲》将秋燥列为一纲。通过以上对比可以发现,舒氏较好的继承了喻嘉言的心法,且不少补充发挥之处,喻氏之旨得舒氏阐释而愈彰。

2 审证严谨,重视鉴别

中医对疾病的本质进行鉴别之时,多伴随着对疾病外在表现(病象)的鉴别,只有通过鉴别,才能完成对实际病证的有效诊断[3]。舒氏在对痢疾的审证过程中心思细腻,多处闪烁着鉴别的思维火花。舒氏既详细的指出痢疾不同证候间所见伴症,又在理论上加以阐述,使审证落于实处,至今对于痢疾的辨治仍有着重要启示。

如火热与燥热下迫大肠皆可导致痢疾的发生,二者与证候上皆见热证,较难鉴别。舒氏则指出“火为实证,热盛阳亢”,多见“身热多汗”;“燥为虚证,阴亏失润”,多见“肌肤熯燥”而无汗。治疗上,前者宜“苦寒夺其实,而泻其热”,后者宜“法宜甘寒,养其阴而润其燥”。

又如虚寒与火热皆可导致下利,且“脏寒生满病”“热性丰隆”,二者也皆可见腹满。如果下利、腹满兼见,舒氏指出二者鉴别要点在于“虚寒者,腹不满,喜手摩按 火热内壅者,其腹满,不喜热手摩按”。

3 痢门四纲,分类诊治

古人著书,一般讲究“举目而纲张”,如果著述平铺直叙,不讲重点,则读者难以领会其精妙。舒氏即指出“痢门诸书,不知分门立法”的客观存在,并旗帜鲜明的提出了痢门四纲,舒氏认为“痢之为病,其纲凡四:曰陷邪,曰秋燥,曰时毒,曰滑脱”,构建了其对痢疾独特的诊治体系。

3.1 陷邪

隋唐之前“痢”“利”不分,仲景即将痢疾、泄泻统称“下利”,其于《伤寒论》一书即开邪气内陷所致下利之滥觞,如《伤寒论》第32条云:“太阳与阳明合病,必自下利,葛根汤主之”。后世喻嘉言更于《医门法律·痢疾论》提出“失于表者,外邪但从里出 仍用逆流挽舟之法”,推重人参败毒散。舒氏则更加系统的提出陷邪下痢,当六经分治。舒氏指出“六经之邪陷入而为痢,治法仍从六经之例”。需要指出的是,舒氏所谓的“陷邪”包括“表邪内陷”与“外邪直中”两端。舒氏更基于临床实际指出“陷邪亦由脾虚”,一语道破陷邪痢疾的内因。如果患者脾气不弱,则邪气无由从表陷里,更难以长驱直入,直中三阴。

治疗上,舒氏主张“当以黄芪、白术、半夏、砂仁,理脾开胃为主,再看兼见何经之证,即加何经之药于其间,合而治之”。具体地,若兼见太阳风伤卫,主桂枝;寒伤营,主麻黄;兼见太阳腑证,仍兼五苓。阳明表证兼见,加葛根;阳明腑证兼见,察其浅深,而斟酌于白虎、承气诸法之中。兼见少阴,表用柴胡,里用黄芩。太阴虚寒之证,附子理中。少阴协水而动者,温经回阳;协火而动者,湿津解热。厥阴纯阳无阴之证,破阳行阴;纯阴无阳之证,温经止泄;阴阳杂错之证,寒热互用,阴阳并驱。

3.2 秋燥

痢疾一病,古人多主湿热,而少言燥邪。秋燥作为时邪,高明如雷少逸,其于《时病论·卷三·春伤于风夏生飧泄大意》根据痢疾病所受邪气也只列风痢、寒痢、热痢、湿痢四种,未提及燥痢[4]。详求经典不难发现,《素问·至真要大论》对燥邪所致泻利早有论述,“阳明司天,燥淫所胜 腹中鸣,注泄鹜溏”,仲景于《伤寒论》中亦有记载“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之”。于此可见,舒氏在痢门立秋燥一纲,实非无源之水。概夏令炎蒸,汗从外泄,津液内耗,或素禀阴虚之质,不善调摄,秋季燥金主令,如患者骤感燥邪,燥热内迫大肠,迫其津膏直注大肠,剥其脂垢同下,发为痢疾。此证病情较之一般湿热痢更重,往往赤多白少,或纯为血色,虽下利却极为不畅,临圊努责,患者往往有疲弱不支之感,并伴见皮毛焦槁,索泽无汗,心烦咽干等燥热津伤之象。略晚于舒氏的石寿棠对燥痢也有论述,如《医原》有“肺燥直逼大肠而成肠澼”[5],何廉臣《全国名医验案类编》即载秋燥化痢案[6],足证舒氏并非一家之言。对于秋燥所致痢疾的治疗,舒氏倡导“甘寒,养其阴而润其燥”,禁用苦寒及温补之品,药用生地、阿胶、桔梗、瓜蒌仁、鸡子黄等。

3.3 时毒

舒氏所述之时毒痢疾,即属现今所说之疫毒痢范畴。舒氏认为其发生的原因为“天行厉疫,时气流行,人触之而为痢”,其症见“心烦恶热,口臭气粗,渴欲饮冷,腹满搅痛,鼻如烟煤,肛门似烙”,并认为其为“热毒内攻脏腑所致”,这与现今对于疫毒痢证机“疫邪热毒,壅滞肠种,燔灼气血”的认识基本一致[7]。毒热内攻,邪气昌盛,宜急予解毒撤热。在治疗上,舒氏主张“急宜三黄陡进,以救内焚,加桔梗开提肺气,宣其壅而举其陷”。

3.4 滑脱

舒氏认为痢疾证属滑脱者多由病后久虚,脾胃土败,肾阳衰乏,中气下陷所致。治疗上宜标本兼顾,舒氏主张“大补元气,扶阳固肾,理脾健胃,更有涩以固脱”,用药如人参、鹿茸、附子、肉桂、炮姜、半夏、砂仁、川椒、芡实、山药、补骨脂、益智仁、莲子肉等。

4 痢疾噤口,闻香开胃

俚语言“吃不死的痢疾”,但如果痢疾患者出现饮食不进,或者食入则吐,则胃气往往有衰败之虞,预后不佳。舒氏对此提出了“以此鲜肴美馔嗅之”的方法,然后再投以对证方药,这种治疗方式颇有新意。概香气通于口鼻,内传于胃,胃气得以舒畅,脾气亦得开醒,再服汤药则事半功倍。如舒氏治疗万德中案即予“白饭鲜于置于前,令闻其臭”,患者因此胃口顿开,调理数剂而愈。此手法较为巧妙,凡病后不思饮食者皆可效法。

5 医案赏析

5.1 陷邪痢疾

陈春元一焯其侄患痢,红白相兼,身发热而食不下。医家谬谓受暑,误用香薷、黄连,一剂而病加剧,痢转纯红,不能起床。陈春元来寓延予视之,其证恶寒发热,头项强痛,时有微汗者,太阳风伤卫也;前额眼眶连两侧痛者,阳明兼少阳之表证也;胸膈不开,饮食不下,属太阴;而又有少阴之目瞑身重,少气懒言;且见厥阴之腹痛拘急,逆上胸膈。此证陷邪,六经者具矣。吾用桂枝、葛根、柴胡以解三阳之表,黄芪、白术、半夏、砂仁为太阴理脾开胃,附子、炮姜走少阴温经散邪,吴萸、川椒入厥阴驱寒降逆,一剂头痛止而热俱清,痢转白而无红;其三阴诸证,仍未减,乃于方中除去三阳表药,再服一剂,饮食渐进,腹痛略止,痢亦稍轻,于是前药再服二剂而全愈矣。

评按:该例诊治舒氏论之较详,辨治之疑难主要在于患者误用香薷、黄连后痢转纯红,加之伴有发热,容易被误判为热迫血行,而掉入凉血解毒的窠臼。中医辨证应立足整体,本病虽见下痢纯红,但尚伴见恶寒发热、头项强痛、前额眼眶连两侧痛等表寒郁闭之象,及饮食不下、目瞑身重、少气懒言等阳气不足之象。综合分析不难得出,下痢纯血的出现,与表寒内陷,逼迫营血,加之阳虚不足,失于固涩有关,故舒氏投以温阳益气、散寒解表之后,不仅诸证皆减,而且痢转白而无红,此为内陷之邪得以托出之象。还需一提的是,里虚邪陷之痢疾、泄泻等病,表证解后,尚须针对里虚加以调养,巩固疗效,如本案后续除去三阳表药,只留下温阳益气之品,这也是喻嘉言“逆流挽舟”法未尽之意。

5.2 秋燥痢疾

族有患痢者,身体熯燥,声音重浊,腹痛心烦,口涩无味,痢症日增,醡胀愈甚。予曰:此秋燥证也。用怀地、阿胶各四两,桔梗、甘草各一两,浓煎,不时与服。一日一夜,服完是剂,人事苏畅,各证略减。忽想鲜鱼下饭,即与之,食讫得汗,其病如失。

评按:本案叙述较为简略,综合判断,应是阴血不足之体,秋季感受燥邪,并且时日较久,发为痢疾。燥性干涩,故患者见身体熯燥;气因燥滞,聚集于肠则见腹痛;阴血受伤,络脉失养而挛急,加之气失血载,而生醡胀。故舒氏予以大剂阿胶、生地养血润燥,佐以桔梗、甘草开提气机。此案舒氏辨证精准,用药丝丝入扣,故能取效迅速。

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