扶阳法治疗心力衰竭重症1例

陈浩琛，李梓宁，焦 倩，李海霞

心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损从而使静脉系统血液淤积、动脉系统血液灌注不足，引起心脏循环障碍症候群的一组复杂临床综合征，为各种心脏病的严重和终末阶段[1]。心力衰竭严重危害人类健康，患病率、病死率均较高。目前，现代医学治疗慢性心力衰竭，主要以利尿剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂、β受体阻滞剂、正性肌力药、扩血管药、抗心力衰竭药物等治疗为主，但疗效不甚理想。中医药治疗心力衰竭有多靶点、副作用小、疗效好等优点，被纳入《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[2-3]。心力衰竭的中医病因病机分析为阳气虚衰、水液停滞、聚为痰饮，阳虚为本、痰瘀为标、虚实夹杂，正切合扶阳学说治疗大法，将阳学说运用于心力衰竭的防治有着重要的指导意义。本研究分析扶阳学说的理论和治疗心力衰竭重症的典型案例。

1 扶阳学说

扶阳学说始于清末四川医家郑钦安，其在《医理真传·卷二》曰：“人之所以立命者，在活一口气。气者，阳也。阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者，阴之主也。”指出人体生命活动中阴阳二气在升降开合时，阳气始终起着主导的作用，即阳主阴从[4]。刘力红[5]提出扶阳学说主张人生立命，在于以火立极，治病立法；在于以火消阴，病在阳者，扶阳抑阴，病在阴者，用阳化阴。张晓娜等[6]认为“阳常有余，阴常不足”是自然界之常态，而天人合一，所以人身阴平阳秘的本质是阳主阴从。

卢崇汉先生认为：“扶”有三，“助也”“护也”“治也”，有帮助、保护、治理、调节的意思，所以“扶阳”有保护、温助、宣通、调理阳气的意思[7]。因此，扶阳除了有温补这一法门之外，还有一个相当重要的法门宣通法，宣通阳气使其流通无碍，温补阳气以补元气之亏，使人之命根永固[8]。扶阳学说并非一味温补，临床上还需辨证论治，符合张仲景在《伤寒论》中强调“扶阳气、存津液、保胃气”的思想。

郑钦安“以脏腑分阴阳论其末也，以坎卦解之推其极也”，而这坎中一阳才是人生立命之根。用圆通应用法解释四逆汤，附子能直补坎中一阳；干姜可以荡涤坎宫之阴邪；炙甘草能够补土伏火使命根永固，此乃推极之方，合一之法[9]。李宁[10]也指出扶阳医家并非只会大量使用扶阳药物，而是中医临床的全才，“有是证则用是药”，学者需正确客观地看待扶阳思想，才能精确地把握扶阳学术思想。

2 川乌法

川乌法是王献民老师多年临床经验的总结，此法是一个寓通、寓补、寓填精之法，在疏通经络，祛除痰湿瘀毒的同时，随之将精气填进去，补中有通，通中有填，能使很多疑难大病转危为安[11]。三焦因中焦脾胃的损伤而形成痰、湿、水瘀滞不行；血脉因肝胆的瘀滞而不能使气血精气更好地运输、布散和收藏，而出现痰湿瘀阻、经络不通、气血不足、阳虚精亏、本虚标实的临床症状。在川乌法的基础上，李海霞[12]基于现今社会生活环境等各方面因素及病人实际情况，运用扶阳理论，使用川乌法随证加减治疗大量心力衰竭的临床病例，取得了良好疗效。

川乌法以川乌、黄芪二药为君，因川乌有斩关夺隘之力，走而不守，通行十二经及奇经八脉，速而力猛，使经脉通畅。但由于川乌疏通之力宏大，对气血的耗伤也非常大，因此又君用蜜黄芪，既填补因川乌所伤气血，又助川乌之力，更增祛痰化毒之功。臣以人参和三七，补气活血。人参配黄芪补气健脾；三七配川乌，疏中有活有化；佐以半夏，生姜，茴香，白术，温补中焦，可辅助参芪，以填补经络脏腑的空虚；陈皮，理气化痰，使参芪补而不滞；炙甘草调和诸药，助黄芪以补气血，辅陈、半祛痰湿，佐参术姜以建中宫。治疗本虚标实，精气不足，经络瘀实的疾病，此法既达到了治病不伤正，又达到了祛除留存体内的伏邪。

3 验案举偶

病人，61岁，女性，2020年11月26日入院。主诉：间断胸闷憋喘4个月，加重10 d。病人冠心病心绞痛病史30年，3年前因双下肢动脉粥样硬化闭塞症行股动脉成形、支架置入术。高血压、糖尿病35年等多病史。辅助检查提示：N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)3 056 pg/mL；2020年11月23日彩色超声心动：左室舒张末内径66 mm，左房内径53 mm，左室射血分数45%。症见：胸闷憋喘严重，气息急促，不能平卧，心悸，气短乏力，盗汗，怕冷，情绪低落，偶有咳嗽，痰白稠，反酸烧心，腰部酸痛，双下肢水肿，右足背麻木，无头晕头痛，无胸痛。纳呆，眠差，入睡困难，早醒，大便溏，小便频。舌淡白，边有齿痕，苔黄厚，中有裂纹，脉沉弱。西医诊断：慢性心功能不全急性加重，心功能Ⅳ级；冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛等。中医诊断：喘证(痰瘀互结、阳气亏虚证)。治则化痰祛瘀，温阳益气。方用川乌法加减，川乌、三七、半夏、陈皮疏通经络、化痰活血；附子、桂枝、黄芪、人参、生姜温阳益气；茯苓、白术、猪苓健脾利水；大枣、甘草、鸡内金缓急补中。处方：制川乌30 g，桂枝30 g，人参片20 g，蜜黄芪40 g，黑顺片30 g，生白术30 g，茯苓30 g，法半夏30 g，大枣30 g，陈皮18 g，生姜30 g，三七15 g，甘草15 g，醋鸡内金30 g，猪苓30 g。川乌和附子先煎2 h，水煎服，日1剂，早晚分服，下方均如此，共4剂。西医治疗：氯化钠注射液30 mL+米力农注射液20 mL，静脉输注，每日1次，强心、扩血管；灭菌注射用水2 mL+注射用腺苷钴胺1.50 mg，肌内注射，每日1次，营养神经；呋塞米注射液20 mg，入小壶，每日1次，利尿；低分子量肝素钠注射液0.20 mL，皮下注射，12 h 1次，抗凝；氯化钠注射液100 mL+丹红注射液40 mL，静脉输注，每日1次，氯化钠注射液100 mL+注射用丹参多酚酸盐200 mg，静脉输注，每日1次，活血化瘀通脉；病人肾功能不全，瘀浊互结，予氯化钠注射液100 mL+肾康注射液100 mL，静脉输注，每日1次，活血泄浊。盐酸曲美他嗪片20 mg，口服，每日3次，改善心肌代谢；枸橼酸钾颗粒2 g，口服，每日3次，预防因利尿引起低钾血症，导致心律失常；阿司匹林肠溶片100 mg，口服，每日1次，抑制血小板聚集；心通口服液20 mL，口服，每日3次，活血化瘀等。病人病情危重，在院期间需要一直监控生命体征，以防喘脱危症的发生。

2020年11月27日，二诊：诸症稍有缓解，仍不能平卧，胸闷憋喘，心悸乏力，与前方同。共4剂。西医治疗方案无改变。2020年11月29日新活素疗程已足，停予。

2020年11月30日，三诊：诸症缓解，生命体征较前稳定，病人应能耐受较大药量，稍加大川乌、附子、桂枝、黄芪、人参剂量，加肉桂，以求温阳益气之功，处方：制川乌50 g，桂枝50 g，人参片30 g，蜜黄芪60 g，黑顺片50 g，生白术30 g，茯苓30 g，法半夏30 g，大枣30 g，陈皮30 g，生姜30 g，三七15 g，甘草15 g，醋鸡内金30 g，猪苓30 g，肉桂30 g，共3剂。2020年12月1日病人近日心率75～90次/min，考虑心率有下降空间，予酒石酸美托洛尔片12.50 mg，口服，每日2次，控制心率，减轻心脏负荷；病人咳嗽有痰，呼吸不畅，予羧甲司坦口服液10 mL 口服，每日3次，祛痰止咳。2020年12月2日病人便潜血阳性，且低分子肝素已足疗程，停用。

2020年12月3日，四诊：病人诸证如前，仍不能平卧。加大附子、黄芪剂量扶正，三七活血，茯苓利水，黑顺片75 g，蜜黄芪90 g，茯苓30 g，三七30 g。共4剂。西医治疗方案无改变。

2020年12月4日，病人病情变化：04：00上厕所后出现喘憋明显，呼吸急促，生命体征：血压220/110 mmHg，呼吸35次/min，脉搏150次/min，进行抢救。病人于04：40喘憋较前明显好转，呼吸频率较前减慢，生命体征：脉搏115次/min，血压188/95 mmHg，呼吸22次/min，血氧饱和度94%，病人诉症状较前明显好转，抢救成功，继续上组液体维持，密切关注病人生命体征。

2020年12月5日治疗：停用肾康注射液、米力农注射液、注射用丹参多酚酸盐、心通口服液减轻心脏负荷；病人床旁监测血压及心率不稳定，肌钙蛋白升高，维持硝酸甘油、硝普钠泵入；病人贫血，予琥珀酸亚铁片100 mg口服，每日3次，治疗贫血，中医辨证为气血亏虚证，予生血宁片 0.50 g，口服，每日3次，益气补血。

2020年12月7日，五诊：病人诸症如前，考虑久病伤正，继续加大温阳之力，加葶苈子泻肺平喘，合车前子利水。辅助检查提示：NT-proBNP为1 833 pg/mL。方药中增加黑顺片90 g、干姜30 g、蜜黄芪90 g、葶苈子30 g、车前子30 g。共4剂。西医治疗方案无改变。

2020年12月10日，六诊：病人仍胸闷喘憋，稍可平卧，它症稍好转，大便溏，小便频。治疗仍以温阳益气、化痰活血为法，细辛、胆南星、石菖蒲温肺化痰，水蛭破血通经。处方：制川乌50 g，人参片30 g，蜜黄芪90 g，生白术30 g，黑顺片90 g，桂枝50 g，肉桂30 g，干姜30 g，猪苓30 g，胆南星30 g，法半夏30 g，茯苓30 g，石菖蒲30 g，制水蛭6 g，细辛6 g，三七15 g。共4剂。西医治疗方案无改变。

2020年12月14日，七诊：病人胸闷喘憋好转，2020年12月14日彩色超声心动：左室舒张末内径52 mm，左房内径45 mm，左室射血分数48%。病人病情较前平稳，处方：制川乌50 g，人参片30 g，蜜黄芪90 g，生白术30 g，黑顺片90 g，桂枝50 g，肉桂30 g，干姜30 g，猪苓30 g，胆南星30 g，法半夏30 g，茯苓30 g石菖蒲30 g，制水蛭6 g，细辛6 g，三七15 g。共3剂。2020年12月15日病情好转，病人要求出院。

按语：心力衰竭属中医学“心悸”“喘证”等范畴，近代诸多医家共识慢性心力衰竭为本虚标实之证，其病机可用“虚”“瘀”“水”概括，以气虚为主，常兼阳虚、阴虚；标实以血瘀为主，常兼水饮、痰浊[13]。唐农教授提出其病机应为“阳虚阴实，元阳虚损为本”[14]。田芬兰认为机体阴阳失和是慢性心力衰竭的根源，“阳化气不足，阴成形太过”是慢性心力衰竭的病理基础，治疗时扶阳抑阴，宗仲景之法，阳化为主，效果显著[15]。

喘证严重者可由喘致脱出现喘脱之危重证候。《素问》虽无喘脱之名，但可见对类似喘脱症状的描述，如：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死……”[16]。汉代张仲景则有更多关于 “喘脱” 表现的描述，如“息高者死”“上气面浮肿，肩息，其脉浮大不治，又加利尤甚”[17-18]。《医法圆通·喘证》中郑钦安云：“喘促一证，有外感风寒而致者，有太阳证误下而致者，有胃火上攻而致者，有湿痰水饮闭塞而致者，有元气欲脱而致者[19]。”喘证之实者或因于风寒，或由胃火上逆，或湿痰水饮闭塞，或因太阳证误下致邪气内陷郁于胸膈；虚者或因咳喘久治不愈以至损伤元气，或见于元气欲脱真阳外越。当喘病日久，正气日愈衰弱，而肺气不能布散津液，常因喘而致痰瘀阻痹，痰瘀阻痹又加重喘病，孤阳欲脱，心气、心阳亦惫，水饮凌心，加重喘证。胡芳等[20]认为阳虚是慢性心力衰竭的根本原因，而阳虚所导致的一些痰、瘀、水、湿等病理产物又加重病情。吴生元教授根据扶阳理论“阳气乃生命之根”，认为心肾阳虚是心力衰竭发病的根本，血瘀、痰饮是标实，整体病机为本虚标实[21]。李刚等[22]认为当喘证病情渐进时，需以附子扶阳补火，真阳得生，心阳得助，则阴邪可去。王云川等[23]主张治疗慢性心力衰竭扶阳之法包括温阳、通阳、潜阳，温阳法是通过指温扶阳气的治法；通阳法是使阳气宣通，使阳气得行；潜阳法是通过温阳药与潜镇药相配合，使浮阳入阴。

病人喘憋气短，张口抬肩，喘息鼻扇，胸痛胸闷，下肢肢冷，为肺气外脱，心肾阳虚之危候。心阳虚衰，不能下归于肾，致阳虚水泛，凌心射肺之喘；同时心阳不振，血脉瘀阻，发为胸闷，心悸，气短乏力，盗汗，怕冷；情志不畅，气机不畅，肝郁乘脾，脾失健运，则大便溏，纳呆；瘀血阻滞，下肢失其濡养则足背麻木；舌淡白，边有齿痕，苔黄厚，中有裂纹，脉沉弱，四诊合参，病人辨病属喘病，辨证属痰瘀互结、阳气亏虚证。病位在心、脾、肾，病性属虚实夹杂，预后较差。病机为心阳衰弱，水邪上犯，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，发为喘证，此属虚中夹实之喘证危候。急则治其标，重用川乌、桂伏、参芪，疏通经脉，温阳益气；姜枣术草，甘温补中，生化有源，阳气得复；陈夏二苓化痰利湿，三七活血。因病人病情危急，随时有喘脱危险，在院密切观察，先予以小剂量温阳益气，化痰活血药物，症状稍缓加大剂量，中途上厕所意外喘脱，及时抢救成功，后继续中药服用，症状逐渐缓解，虽喘，但能平卧，至七诊时可出院门诊治疗。

病人虽为喘证危候，正气衰弱，治疗全程仍用川乌法治疗，正是因为经络的通透是疾病恢复的基础，而清除体内湿瘀痰阻，是治愈疾病之标。标不祛，本难复，川乌法就是在祛标邪的同时，进行了有效的填精补肾，温阳，健脾。杜绝生湿助痰，祛除瘀滞瘀毒，补中有透，寓透寓补。治疗时大量应用附子，很多医家认为附子有毒应慎用。但是应该辨证地看待附子的毒性。陈修园在《神农本草经读》谈道：“凡物性之偏处则毒，偏而至无可加处则大毒。”[24]即药物的偏性为毒。偏性小是小毒，偏性大是大毒。当针对体内实寒、痼冷之证时，若小剂量与之往往不起效果，大剂量附子才能回阳救逆。如本例病人前期效果不显，后加大温阳之力得以起效。鉴于附子温燥之力雄大，需注意以下两点：煎煮时间充分，长时间煎煮可使乌头碱水解降低毒性，本例病人附子与川乌均先煎2 h；即使遇到实寒顽疾、阳气虚弱也应逐渐加大剂量，不可孟浪。在各项西医治标均提示病情危重时，中医药参与干预，治疗疗效明显提升，中医药实为民之瑰宝。