升清降浊法治疗心血管疾病验案举隅

王擎擎，姚魁武，段锦龙

《素问·六微旨大论》：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。说明气的升降出入运动是人体生命活动的根本，而且气机调畅才能维持正常的生理功能。并不是每一种生理活动都必须具备升降出入4种运动形式，而是各有所侧重。对于升降运动，像胃主受纳，脾主运化升清，二者同居中焦，为一身气机升降之枢纽，共司饮食水谷的受纳消磨、吸收输布，以使清升浊降而气机调畅。升清降浊法主要针对的是升降运动的失调，通过升浮、沉降药物的配伍，使清升浊降而气机调畅。许多心血管疾病与气机的升降失常有关，在治疗时不光要着眼于心，还要重视恢复气机枢纽，使脾胃运化以升清降浊。

1 升清降浊法内涵

中医认为，气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，而气的运动又是人体生命活动的根本，其中升降运动是其常见的运动形式。正如《素问·六微旨大论》中 “故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。“清”和“浊”是相对的概念，《素问·阴阳应象大论》：“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴走下窍，清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六腑”。这是从阴阳和生理功能的角度对“清”和“浊”的描述。“清”和“浊”最主要的涵义：“清”是指水谷精微等营养物质；“浊”是指糟粕、废物等体内不需要的物质[1]。

升清降浊在多个脏腑中均有体现。肺有主宣发和肃降的功能，其宣发可以将脾所转输的津液和水谷精微布散到全身，肃降可以肃清肺和呼吸道的异物以保持呼吸道的洁净，是升清降浊的体现。又如脾主升清，脾可以吸收水谷精微等营养物质并上输心、肺、头目，胃主通降，可以将胃中的食物下行小肠以进一步消化吸收，并且将小肠吸收后的残渣下输大肠以及大肠传化糟粕，这也是升清降浊的体现。升和降是气的一对矛盾运动，不论是一个脏腑内的“升清”和“降浊”，还是两个脏腑相对应的“升清”和“降浊”，都需要升降相因，协调平衡，才能维持正常的生理功能。

许多心血管疾病与气的升降失调有关，主要责之于脾胃的升降失衡。现在对于“心胃相关”的研究也越来越多，认为心系疾病常与脾胃失调有关，而心胃在生理、病理又是相互关联、相互影响的，故治疗心系疾病也常关注脾胃对其的影响[2-3]。脾胃升降失调，使清气不升，浊阴不降，可以产生痰、瘀等一系列病理产物，影响脏腑的正常功能[4]。这些病理产物可以导致一些心血管疾病的发生，如高血压、冠心病等，故一些心血管疾病的治疗常需从调理气机入手，重视脾胃的升降平衡，使清升浊降，恢复脏腑的正常功能。

2 升清降浊法临床常用方剂举隅

2.1 四逆散 四逆散出自《伤寒论》，《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，用于治疗少阴病，四逆之证。方中柴胡升发阳气、透邪解郁，为君药；白芍益阴养血为臣，与柴胡合而补养肝血、疏肝理气；佐以枳实下气消食破滞，与柴胡相合，一升一降，调理气机，并奏升清降浊之效；使以甘草，益气健脾、调和诸药[5]。《医方考》中记载：“用枳实，所以破结气而除里热；用柴胡，所以升发真阳而回四逆；甘草和其不调之气；芍药收其失位之阴”。如此升清降浊，刚柔并济，可透邪解郁、疏肝理脾，常用于阳郁厥逆以及肝脾不和之证。临证常配伍天麻钩藤饮治疗高血压肝脾不和证，配伍越鞠丸治疗血脂异常之中焦失和、少阳枢机不畅者。

2.2 升降散 升降散方名出自杨栗山的《伤寒温疫条辨》，《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰义》改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散”。 杨栗山以升降散为治温总方，其余十四方，皆升降散之加减。对杨氏治温十五方，蒲辅周先生甚为赏识，于《蒲辅周医疗经验集》中悉予转录。赵绍琴先生亦对升降散倍加赞誉，加减灵活，应用极广。方中僵蚕为君，性轻浮而升阳中之阳，能祛风胜湿、清热解郁、散逆浊结滞之痰；蝉蜕乃土木余气所化，属清虚之品，能祛风而胜湿、涤热而解毒，为臣药；佐以姜黄祛邪伐恶、行气散郁；大黄味苦，上下通行，走而不守，清脏腑蓄热、消痈肿，为使药[6]。盖取僵蚕、蝉衣，升阳中之阳；姜黄、大黄降阴中之阴，一升一降，内外通和，使杂气流毒顿消。升降散本为温疫而设，其病机总属三焦火郁、气机失畅，而各种内外邪气，皆可致气机逆乱，郁而化火，疾病丛生，故外感、内伤皆可用之辛凉宣泄、升清降浊。临证常配伍四逆散治疗痰火郁热型高血压。对于心肌炎病人，运用升降散也常取得显著疗效。

2.3 半夏泻心汤 半夏泻心汤出自《伤寒论》，《伤寒论》曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”，是治疗胃气不和之痞证的代表方。方中半夏辛温，和胃降逆止呕；干姜辛开散结，温以散脾寒；黄芩、黄连苦泄除满，寒以清胃热；再佐人参、炙甘草、大枣健脾益胃以复中焦升降之职[7]。半夏、干姜辛温开散，黄芩、黄连苦寒降泄，甘草、大枣补气和中，如此寒温同用、辛开苦降，是治疗中焦寒热错杂、脾胃升降失常的心下痞满、呕吐、下利的常用方。临证常用于食滞型冠心病、痰浊中阻型血脂异常等，常配以山楂、麦芽、鸡内金等增强脾胃的运化。

3 验案举隅

心与胃在生理、病理是相互关联、相互影响的，心系疾病常与脾胃失调有关。脾胃同居中焦，为一身气机升降之枢纽，共司饮食水谷的受纳消磨、吸收输布，以使清升浊降而气机调畅。若脾胃升降失调，使清气不升，浊阴不降，可以产生痰、瘀等一系列病理产物，影响脏腑的正常功能，可导致高血压、冠心病等心血管疾病的发生，故升清降浊法治疗心血管疾病常能收到显著疗效。

3.1 眩晕 病人，男，26岁，2018年11月5日初诊，因头晕、头部胀痛前来就诊。病人自诉1周前单位体检时发现血压升高，当时测血压为140/100mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未服用降压药物。无高血压家族史。病人平时工作紧张，近期经常熬夜加班，入睡较晚。刻下症：头晕，头目不清爽，入睡困难，感觉疲惫、乏力，纳可，小便调，大便不成形。舌淡胖，苔薄，脉细缓。中医诊断为头痛，证属肝脾不和、心肾不交。治以疏肝健脾，升清降浊，交通心肾。处方以四逆散、交泰丸、当归芍药散加减，处方： 柴胡10 g，枳壳10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，黄连6 g，肉桂3 g，天麻15 g，杜仲10 g，川断15 g，川芎10 g，葛根15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，炒白术10 g，山药15 g。7剂，水煎服，分早晚两次温服。2018年11月12日二诊，病人家庭自测血压在(120～130)/(70～80)mmHg，睡眠仍较晚，无其他不适感。舌淡红，苔薄，脉细。上方加钩藤(后下)15 g。7剂，水煎服，分早晚两次温服。2018年11月19日三诊，病人血压稳定，大便正常。舌淡红，苔薄，脉细弦。上方去泽泻。14剂，水煎服，分早晚两次温服。随访病人血压稳定，睡眠也明显改善。

按：此病人平素工作劳累，精神压力大，近期又经常熬夜，睡眠质量差，过劳耗伤心脾之阴血，日久则累及肝肾，脏腑气机逆乱，气血失和。组方用药未用大剂量安神及平肝潜阳药物，而以四逆散为主，调动肝脾来使气机调畅，从而调动机体正气使气血自和，清升浊降而改善头晕、乏力等不适感；运用交泰丸以交通心肾，改善睡眠；当归芍药散可滋养肝血，调和肝脾，以促进脾胃升降相因。

3.2 胸痹 病人，女，67岁，2019年1月2日初诊，因心前区不适就诊。病人胸闷、胸痛阵发20余天，每次持续数分钟。晚上多发，与劳累、情绪有关。既往血脂异常，正服用他汀类药物。刻下症：胸闷明显，心悸，胸痛不显著，劳累或情绪波动症状加重，口苦，入睡困难，夜眠易醒，多梦。纳可，大便不成形。舌淡红，苔腻，脉沉弱。中医诊断为胸痹，证属痰浊壅盛。治以通阳泄浊，滋阴益肾。处方以瓜蒌薤白半夏汤、半夏泻心汤、桂枝加龙骨牡蛎汤加减，处方：丹参20 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，法半夏9 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜10 g，大枣20 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，吴茱萸3 g，肉桂3 g，茯苓15 g，炒酸枣仁20 g，杜仲10 g，续断15 g。7剂，水煎服，分早晚两次温服。病人服药后未再心悸，且胸闷、睡眠改善明显。

按：此病人为痰浊中阻之证，故以瓜蒌薤白半夏汤豁痰开结，配以半夏泻心汤辛开苦降、升清降浊，使胸闷得解；以桂枝加龙骨牡蛎汤、交泰丸配以炒酸枣仁、杜仲、续断滋阴益肾，改善心慌心悸及睡眠；以左金丸平肝和胃，改善口苦，加以茯苓健脾和胃，共奏增强脾胃运化之功，使其升降协调。

升清降浊法本质是调畅气机，恢复以升和(或)降为主要运动形式的脏腑的正常功能。临证需注意脏腑升降失调是致病因素直接作用于本脏，还是受其他脏腑功能失调的影响，以便处方用药既全面又有针对性。升清降浊法在心血管疾病的治疗中应用也比较多，主要缘于“心胃相关”，两者在生理、病理有着密切的关系。故在治疗心血管疾病，不光要着眼于心，还要重视调理脾胃，意在恢复气机枢纽，增强脾胃运化功能，使清升浊降，疾病得以治愈。