我国患者知情同意权代为行使问题及完善措施

徐梓硕，曲巍

（锦州医科大学，辽宁 锦州 121002）

从患者知情同意权演变过程来看，无论是西方国家还是东方国家，不管是中国法系还是英美法系，患者的知情同意权都已经得到了普遍认可。[1]我国《民法典》第一千二百一十九条第一款，患者知情同意权的代理行使规定是由原《侵权责任法》第五十五条第一款转换而来。从《侵权责任法》到《民法典》，条款发生了立法上的变动，从原来的“不宜向患者说明”变化为“不能或者不宜向患者说明”，以及从“取得其书面同意”变化为“取得其明确同意”，这一变化有利于规范医患关系，体现了以患者为中心的理念。[2]

一、患者知情同意权代为行使的时代内涵

患者因未达到法定年龄或有疾病在身自身不具有同意能力，为了使患者权益不受侵害，有法律规定或患者自愿将有关医疗行为获知的权利授予他人代为行使，并遵循有利于患者权益的原则对医疗人员提出的治疗措施作出决定。

1.患者知情同意权代为行使问题的原因。患者具备同意能力是患者实现知情同意权的关键因素。如果患者是在缺乏同意能力时做出的决定，其会被视为无效的同意。若患者缺乏同意能力，则由患者的法定代理人或者委托代理人代为行使知情同意权。无论是未成年人还是成年人患者都有可能在一定情况下丧失同意能力，而这是发生代为行使的主要原因。此外，保护性医疗措施、强制性医疗措施都是影响患者知情同意权代为行使问题产生的原因。

第一，保护性医疗措施。当患者生命受到威胁或身患绝症之时，医院需向患者隐瞒病情，以免患者得知后出现不配合治疗的情况，错过最佳治疗时间，不利于疾病的救治，违背了医学本身的目的与义务。这种情况下，医务人员可以选择不将病情信息告知患者，就出现了患者知情同意权代为行使的行为。从相关案例可以得知，此项措施并不利于大多数绝症患者的治疗。保护性医疗措施看似侵犯了患者的权利，但实则是在人道主义与伦理主义方面对患者的负责，很多危急情况下患者家属也希望医生向患者隐瞒病情，以便于患者在身心愉快的情况下接受治疗。此时患者与患者家属、医务人员之间对患者的知情同意出现了争议，是造成患者知情同意权代为行使问题的原因之一。

第二，强制性医疗措施。强制医疗是指国家为了防止公共健康危机，采用强制手段医治患者的疾病，目标是治愈患者疾病、阻断疾病传播、维护大众健康利益，具有公益性、强制性、非自愿性，涉及的病情有吸毒、性病、精神病、传染性公共疾病等。还有在紧急状态下的强制医疗，紧急状态是一种法律状态，是迫在眉睫的危险情况达到了一定程度和范围。我国在强制性医疗措施方面的规定还存在许多不足之处，如主体不清楚、权利责任不明确、执行程序不规范以及其他具体规定不明确等。因此，强制性医疗措施的存在影响了患者知情同意权代为行使问题的行使范围与行使方式，使患者、患者家属及医务人员容易混淆患者知情同意权代为行使的概念及条件。

2.患者知情同意权代为行使的条件。患者本人欠缺同意能力是知情同意权代为行使的最基本条件。正常情况下知情同意权应由患者本人行使，这就要求患者具有同意能力，但是在某些情况下患者本人不具备识别能力，此时就应按照法律规定由他人代为行使其权利。患者本人欠缺同意能力主要有以下三种情形：

第一，患者为无民事行为能力人。其一，不满8 周岁的未成年人由于心智没有发育完全，对生活中出现的较为复杂的事物缺乏判断能力，尤其像医疗信息这种专业性较强的概念，因此，需要由其法定代理人代为行使。其二，完全不能辨认自己行为的成年人，如精神病人无法辨认自己的行为，对自己的疾病所要采取的医疗措施没有办法清楚地认识、没有能力亲自配合医生的治疗、无法充分地行使自身所享有的权利，患者的疾病如不及时进行治疗会严重影响患者的生命健康。

第二，患者为限制民事行为能力人。对于限制民事行为能力的人，虽然随着他们年龄的增长心智会逐渐成熟，但是面临侵害性医疗措施时仍无法依靠自己作出决定，此时需要由其法定代理人代为行使。这种情况下代为行使的产生要求依据具体情形，若限制民事行为能力人具有识别能力能够自主作出决定，就无需其法定代理人代为行使。

第三，患者为完全民事行为能力人。对于完全民事行为能力人来说，已经具备了识别能力，可以遵照自己的意愿对自己的医疗行为做出决定。在紧急情况下患者虽具有知情同意权，但是由于患者陷入深度昏迷，已经不具备行使权利的能力，此时为了保护患者的生命健康，需要他人代为行使患者的权利。[3]但是对于紧急情况的界定范围依然存在瑕疵，这往往会导致医患矛盾的发生。

二、我国患者知情同意权代为行使存在的问题

在医疗行为中，医务人员一直以来都将患者家属置于一个重要的位置，患者和整个家庭的利益是不可分割的。由于患者与其家属、医务人员之间对于知情同意的观点冲突，患者知情同意权代为行使的问题已成为我国医患关系紧张的主要因素。从法律、社会、家庭等多维角度思考，将我国患者知情同意权代为行使存在的问题归结如下。

1.患者知情同意权主体与代为行使主体混乱。我国法律法规都对患者知情同意权有所规定，但是这些规定的内容表述不一、相互矛盾，规定的行使主体也不一致，这个问题导致了医疗过程中医患纠纷不断。[4]《医疗事故管理条例》第11 条、《医疗机构管理条例》第33 条和《医疗机构管理条例实施细则》第62 条中只规定患者的知情同意主体地位，没有涉及到代为行使主体的规定；《执业医师法》第26 条规定了患者本人及家属的代为行使主体地位；《临床输血技术规范》第6 条规定了患者本人或家属的知情同意代为行使主体地位；《病历书写基本规范》第10 条规定了法定代理人、患者授权人员的代为行使主体地位。综合分析，每一个法律规范所规定的代为行使主体都不一致，容易导致人们不能清楚地认识权利主体，以致医疗纠纷案件频频出现。

2.患者与代为行使人之间的利益冲突被忽略。当患者缺乏同意能力无法行使知情同意权时，都会由代理人代为行使权利，在大多数状况下代为行使人都是患者的近亲属，这些近亲属与患者处于同一个家庭关系中，他们之间存在共同的利益。但事物都有双面性，与此同时也有可能忽略了两者之间存在的利益冲突。这种冲突主要由认知、经济、宗教等三方面因素引起。一是认知因素。虽然社会经济水平不断提升，但是许多患者的家属依然对医疗知识的认知薄弱，对先进的医疗信息知之甚少，即使医生充分告知了患者医疗行为中的各种医疗信息，患者一时之间也无法理解吸收，这就给患者的治疗设置障碍的同时也给患者利益的实现蒙上了一层阴影。二是经济因素。家庭经济水平往往会影响家庭成员的就医水平。患者自身权利无法实现的经济原因主要表现在家庭重症患者的治疗往往需要数额较大的医疗费用，而医疗费用是由患者的家庭承担，这无疑是家庭财产中一笔巨大的开支。许多家庭基于此原因往往会放弃对病人的治疗，有时因为财产继承问题患者的家庭成员甚至会阻止医务人员救治患者，给患者的身体造成了无法想象的损坏。三是宗教因素。每个民族都有自己的宗教信仰，在医学实践中，许多少数民族在身患疾病之时不愿意走进医院去接受先进医疗技术的治疗。生命是至高无上的，每个人都享有生命和健康的权利。因此，当宗教信仰与患者的生命出现利益冲突时，应当保护患者的生命。

3.患者知情同意权行使无顺序限制。若患者自身无法行使权利时，就需要其近亲属、关系人代为行使患者的权利，但近亲属和关系人有可能会有很多人，所以当这些人意见不一致时，就会影响到医疗方案的顺利进行。因此，应当按照法律对患者权利的代为行使人进行排序，以防因多人意见不合错过了患者的最佳治疗时间。[5]在生活中有这样类型的医疗案件：一位恶性肿瘤晚期的患者，其妻子希望对她的丈夫进行安乐死，但丈夫的父母坚决反对。此案件反映出在医疗过程中患者的代为行使人作出的决定往往会与患者其他关系人存在冲突，此时对患者的代为行使人排序显得至关重要。完善我国法律在相关方面的不足之处，可以确保患者在最佳时间得到有效救治。

4.患者权利受损时的救济措施不够完善。法律给予患者的权利既需要患者自身充分享有，也需要帮助患者在权利受损后可以得到救济。法律、法规在对患者知情同意权不断完善的过程中，也不能忽视对权利受损状态下的法律救济。我国对患者权利受损时的法律救济规定十分笼统，无法在患者医疗行为中得到应用。虽然法律规定患者在治疗过程中当权利受损时可通过法律途径要求医疗机构履行赔偿责任，但是在其应当如何赔偿、赔偿标准如何界定、应当遵循怎样的赔偿原则等问题上没有详细的规定。当医疗纠纷出现之后，患者收集不到足够的证据，也无法找到合理的法律依据，没有有效的法律救济措施。由此可见，我国法律还存在着许多不足之处，需要法律工作者和医疗工作者双方共同努力，并适当地采纳患者提出的建议。

5.患者医疗知识匮乏和法律意识薄弱。患者是医疗行为的最终承受者，一切医疗活动都是以患者为中心开展的。患者在就医过程中往往因为自身医疗知识的匮乏而不知该如何抉择，因此，在治疗疾病过程中都很信任医生，从而导致了患者处于被动的地位。医患双方是平等的，不能因为患者自身医疗知识的匮乏而将权利的实现全部放置于医方的身上，这不是完全意义上双方需实现的权利。很多重症患者到医院就诊时会完全听从医生的安排，并不知道自己在治疗过程中享有许多权利，患者知情同意权理应是患者享有的最为重要的权利。[6]因为对医生的完全信服，在医方损害到自身权利之时也不懂得运用法律捍卫自身权益。正是因为患者医疗知识的匮乏，并不知晓自己在医疗过程中享有知情同意权，以致该制度的运行在我国没有达到预期的效果。

三、我国患者知情同意权代为行使的完善措施

患者知情同意权代为行使的实施应建立在患者与其家属和医方相互沟通、相互了解、相互信任的基础上。医生在了解患者病情之后要及时告知患者及其代为行使人诊疗方案、救治措施、手术风险。笔者针对我国现阶段患者知情同意权代为行使的问题提出以下五点完善措施，旨在改善现阶段我国医患关系，推动医学与法律的进步、医疗制度的改革与社会的发展。

1.明确患者知情同意权权利主体与行使主体。目前，我国发布的法律法规对患者知情同意权主体的规定较为混乱，这一情况直接影响了医生在对患者诊治过程中应得到谁的同意才能对患者采取治疗措施。因为每个医疗机构遵守的法律法规不一致，给医生的医疗行为制造了一些麻烦。但医疗行为的实施对象是患者，患者是实施医疗行为的最终承担者，患者有权处置自己的身体。所以，立法工作者要从近几年出现的医疗纠纷案件中得出经验教训，立即着手制定法律，明确我国患者知情同意权的主体就是患者本人。当患者缺乏同意能力时，患者的知情同意权应由其法定代理人或其授权的代理人代为行使，但是最后产生的结果仍由患者自己承担。当患者不能行使知情同意权时，应由患者的法定代理人、近亲属、其他关系人代为行使权利。当患者处于紧急情况下或对患者采取保护性和强制性医疗措施时，患者的近亲属最适合成为代为行使人。[7]患者也可按自己的意愿将权利授予其代理人，该授权是在患者自身具有同意能力但是由于病情或其他原因无法行使时，由患者以明示的方式同意他人代为行使，后果仍由患者自行承担。当不存在这三种情况时，权利应由当地卫生行政管理部门代为行使。因此，要对权利主体和行使权利的主体有所区分，最终要明确患者就是知情同意权的主体。

2.确立患者最佳利益。患者的生命健康与医疗机构的医疗行为密切相关。一旦患者与医疗机构之间发生纠纷，如果没有具体的法律规范可以作为评价标准，则需要运用法律原则确定患者的最佳利益，既要考虑到患者的生命健康，还应考虑到随着时间的推移患者过去和现在的意愿、日常生活习惯、患者价值观、宗教观念等，以便于保护患者最佳利益。[8]英国明确规定患者在不能行使权利时怎样去保护患者的最佳利益。我国也不断吸收其经验并且运用到我国医疗法律规范之中，它是保护患者权益不可或缺的因素，在指引患者知情同意权代为行使的过程中发挥着至关重要的作用。

3.对患者知情同意权代为行使人排序。当患者丧失同意能力无法行使权利时，患者知情同意权的代为行使人会为患者作出最有利于患者权益的决定。但是代为行使人往往会有多个人，有可能会出现意见不一致的情况，该听取谁的意见成为关键之处。建议对代为行使人的排序可以参照法律对遗产继承顺位的规定，这样也方便医生在听取意见之后积极治疗患者。总之，代为行使人要作出最有利于患者利益的并符合患者本人意愿的医疗决定。

4.建立完善的救济措施。救济措施的建立在患者知情同意权的行使过程中至关重要。对于医方来说，在轻微违反告知义务的情况下，若没有给患者带来重大损害，医方应当采取必要措施尽量挽回患者的损失，也应在第一时间总结自己的错误并向患者诚心诚意地道歉。[9]在给患者自身及家庭带来重大损害的情况下，医方应首先对患者自身的损失进行补偿，赔偿患者在健康状态下本应获得的人身、财产、精神等方面的利益。医方在出现错误时不仅要承担外部责任还要承担医院内部的责任，既要给患者建立医疗档案又要给医生建立诚信档案，方便以后的医疗活动顺利进行，还需发挥医院内部伦理委员会的作用，充分发挥其在紧急情况下的调解作用，保证救济措施的顺利实行。

5.加强患者的医疗知识储备和法律维权意识。医疗知识的储备并非短时间内可以实现，需要人们在学习生活中的不断积累。在中小学可以适当加入相关课程培养孩子们的相关意识，也可以增加校外医疗实践活动让孩子从实践中更好地吸收医疗知识。对于青年人和老年人来说，应让医疗组织机构深入社区、企业机构开展医疗知识宣传，让他们可以对自己在医疗过程中所享有的权利有一定的了解，防止问题发生时措手不及。让人们懂得在遇到危险时要用法律来捍卫自己应享有的权益，让医方与患方在同等地位上行使权利和履行义务，保障医疗法律规范的有效使用。[10]

患者知情同意权的代为行使作为调解医患之间民事法律关系的重要手段，是医患关系发展中要经历的重要环节以及必然选择。未来，随着社会的发展和医疗技术水平的提高，医患之间也许会出现更多的矛盾纠纷，只有不断地完善相关法律制度，保障法律的有效实施，才能实现医患关系和谐，保障患者和医院的合法利益及权利。