危重症患者发生谵妄的危险因素分析

孙智颖，倪冬姝，马宏飞，常宇琨，孙旖旎，马晓春

（中国医科大学附属第一医院重症医学科，沈阳 110001）

谵妄是一组综合征，以急性意识障碍为主要特征，具有起病急、病情进展迅速、波动明显、可预防、病变可逆等特点［1］，多见于老年患者。有研究［2］表明，重症监护室（intensive care unit，ICU）患者中谵妄发生率为35%～80%，明显高于普通病房。ICU患者谵妄的突出表现为认知功能下降，觉醒度改变，注意力不集中，日夜颠倒，以及精神症状的突然改变等。研究［3］报道，约有40%的谵妄患者合并慢性脑病综合征，导致患者住院时间延长、医疗费用增加、后期认知功能障碍、再次入院率和病死率显著增高。因此，尽早识别谵妄并进行有效干预，可以有效减少谵妄带来的不良影响［4］，改善ICU患者的预后。本研究对可能影响ICU患者发生谵妄的危险因素进行回归分析，筛选出影响谵妄发生的危险因素，从而为临床医护人员早期识别危重症患者发生谵妄并及时采取有效措施预防谵妄提供数据支持。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取2019年11月22日至2020年6月20日中国医科大学附属第一院ICU收治的危重症患者。纳入标准：年龄≥18周岁。排除标准：有精神分裂症病史、痴呆病史、抑郁症病史者，意识丧失者，以及其他影响意识判断者。

1.2 调查指标

记录患者一般情况，包括既往史（心血管和脑血管疾病、高血压、吸烟、酗酒、糖尿病）、年龄、性别、诊断、是否手术、患者来源（急诊/平诊）。同时收集其他可能影响谵妄发生的相关因素，包括镇静药物使用时间、Richmond躁动镇静评分量表（Richmond agitation-sedation scale，RASS）评分、家属探视情况、呼吸机使用时间、血管活性药物使用情况、留置引流管情况、入住ICU时间，同时记录患者入ICU 24 h内C反应蛋白、降钙素原、白细胞计数、体温、急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分和序贯性器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分。

1.3 谵妄评估方法

首先应用RASS评分评估患者的镇静程度和意识情况，RASS得分为-4或-5分停止评估。然后根据ICU意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）对患者进行谵妄评估，将定时和视情2种方式结合，每日2次（8：00和20：00）使用CAM-ICU对所有患者进行谵妄筛查和评估，同时根据患者意识形态的改变，随时评估和记录谵妄情况。

1.3.1 RASS评分：是SESSLER等［5］提出的一种对成年患者镇静程度和意识水平进行评估的工具。RASS评分为-5分～4分，不同的意识水平和镇静程度对应不同的RASS评分，是调整镇静药物用量的依据。

1.3.2 CAM-ICU：是美国ELY教授专门针对ICU患者设计的谵妄评估方法［6］，主要用于ICU内无法说话的患者，其操作简便易行。CAM-ICU主要从意识状态的急性改变或波动、注意力障碍、意识水平改变和思维混乱4个方面对患者进行评估，其灵敏度为95%，特异度为90%，在ICU中应用广泛，是本研究的主要谵妄评估工具。

1.3.3 APACHE Ⅱ评分：由KNAUS等［7］提出，是目前临床上广泛用于评价危重症患者病情严重程度的评分系统，也可作为评估ICU患者预后的指标。由急性生理学评分、慢性健康状况评分、年龄评分3个部分组成，三者之和为最后得分，分数越高，提示患者病情越重。

1.3.4 SOFA评分：1994年由欧洲重症医学会提出［8］，该评分系统记录呼吸、循环、凝血、肝脏、肾脏、神经6种器官的衰竭情况，每日记录最差值，每项0～4分，各项之和分数越高，提示患者预后越差。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者的一般资料

共301例患者纳入研究，其中，男184例，女117例，平均年龄为（64.73±16.03）岁；急诊来源147例，占比48.84%；科室来源：普通外科188例，肿瘤科46例，妇产科5例，普通内科30例，骨科32例。

2.2 ICU患者谵妄发生的影响因素

收集可能与ICU患者发生谵妄密切相关的24项指标进行单因素logistic回归分析，结果表明，发生谵妄与未发生谵妄患者比较，家属探视、糖尿病史、吸烟史、酗酒史、肾功能不全、血管活性药物的使用、留置引流管、患者来源（急诊/平诊）、手术、呼吸机使用时间、入住ICU时间、入ICU 24 h内C反应蛋白、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、镇静药物使用时间、RASS评分这16项因素的差异有统计学意义（P＜ 0.05）。年龄、性别、高血压、心脏病、体温、白细胞数、降钙素原、有无医保8项因素的差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 ICU患者谵妄发生的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of delirium in ICU patients

2.3 多因素logistic回归分析

对单因素分析筛选出的有意义的指标进一步进行多因素logistic回归分析，结果显示，无家属探视、有糖尿病史、有吸烟史、急诊转入ICU、手术术后、入住ICU时间长、APACHE Ⅱ 评分高这7项是影响患者谵妄发生的独立危险因素，有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 ICU患者谵妄发生的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of delirium in ICU patients

2.4 家属探视对谵妄发生率的影响

多因素logistic回归分析结果显示，有家属探视的危重症患者发生谵妄的风险仅为无家属探视患者的1/3。本研究共纳入301例患者，无家属探视的151例患者中60例发生谵妄，谵妄发生率为39.74%，有家属探视的150例患者中42例发生谵妄，谵妄发生率为28.00%，有家属探视的患者谵妄发生率明显低于无家属探视的患者（χ2=0.59，P＜ 0.05）。且有家属探视和无家属探视的2组患者比较，性别和年龄无统计学差异（P＞ 0.05），具有可比性。见表3。

表3 有无家属探视患者临床资料和谵妄发生率的比较［n（%）］Tab.3 Comparison of clinical data and incidence of delirium between patients with and without family visits ［n（%）］

3 讨论

本研究对可能影响ICU患者发生谵妄的危险因素进行logistic回归分析，结果发现，无家属探视、有糖尿病史、有吸烟史、急诊转入、手术术后、入住ICU时间长、APACHE Ⅱ评分高与ICU患者发生谵妄有关。本研究进一步对家属探视、急诊转入、入住ICU时间、糖尿病史4个重要因素进行了分析。

本研究发现，限制家属探视会显著增加ICU患者谵妄的发生率。既往研究［9］提示，家属探视ICU患者的时长和频次可能影响ICU患者谵妄的发生。目前，国内尚无研究报道限制家属探视对ICU患者发生谵妄的影响。本研究发现，无家属探视的危重症患者其谵妄发生率是有家属探视患者的3.5倍。与普通病房相比，ICU的封闭式管理模式会给患者带来分离式焦虑，家属探视可以给患者带来一定的安全感和安慰效应［10］。由于受流行病和传染病的影响，有时会取消ICU患者家属探视，这大幅度提高了谵妄发生的风险。在满足控制感染的前提下，制定合理的家属探视制度，可以满足ICU患者心理安抚的需要，缓解患者治疗中的负面情绪，对应激状态下的机体起到一定的保护作用［11］。这些结果提示，对于ICU患者谵妄发生的预防，除了医护人员需要掌握充分的理论知识和实践技能外，患者家属同样是必不可少的重要因素。医护人员在控制医院内感染的前提下，根据患者个体化需求建立一个更科学和人性化的探视模式，变得尤为重要。

本研究还发现，急诊转入ICU的患者其谵妄发生风险是平诊转入ICU患者的3倍。与平诊转入的患者相比，急诊转入的患者具有病情急、变化快、伴有心理恐惧和强烈精神刺激等特点［12］。急诊转入的患者由于起病急，缺少充分的术前交代沟通，对ICU的诊疗环境以及可能出现的情况（如疼痛、体位、身体约束、探视制度等）缺乏了解，转入ICU后会产生强烈的恐惧和不安。这种负面情绪会诱发各种应激反应，增加谵妄的发生率。因此，医护人员对于急诊转入ICU的患者应加强心理护理，尽早实现心理干预，降低患者入ICU后的心理应激反应，从而预防和减少谵妄的发生。

由于ICU工作需要的特殊性，ICU患者常会受到各种声音、灯光和治疗措施的干扰，使得清醒患者无法保证正常的有效睡眠时间。研究［13］表明，睡眠障碍与ICU患者谵妄的发生密切相关。本研究中，患者入住ICU时间每增加1 d，谵妄发生的概率就会增加1.659倍（OR=1.659）。提示医护人员应加强对因病情需要长期住在ICU患者的关注，特别是保证患者夜间的有效睡眠，减少声音、灯光对患者的刺激，在保证患者安全的前提下将治疗措施集中化，同时可以利用耳塞、眼罩和倾听舒缓音乐的方式改善患者的睡眠，必要时根据患者病情采用一些药物辅助睡眠。

本研究结果还提示，糖尿病患者谵妄发生的风险较高，约是非糖尿病患者的4.6倍。糖尿病可损伤患者的心血管系统，患病多年的患者常会伴有不同程度的脑血管和神经损伤，导致患者注意力不集中以及记忆力减退［14］。在ICU的临床工作中，应加强对糖尿病患者谵妄的评估和预防，密切关注血糖变化，合理使用降糖药物，避免出现血糖过高或者过低对患者心脑血管系统造成的不可逆损伤。

综上所述，ICU患者中谵妄发生率仍处于较高水平，严重影响ICU患者的预后。医护人员应对危重症患者的谵妄予以充分的认识，并早期干预，以降低ICU患者谵妄的发生率。本研究结果提示，医护人员应更加重视家属探视对患者谵妄发生的影响，根据患者情况建立个体化灵活探视模式。此外，本研究结果表明，糖尿病史、吸烟史、急诊转入ICU、手术术后、入住ICU时间长、APACHE Ⅱ 评分高也是危重症患者发生谵妄的危险因素。