肝硬化腹水的治疗现状与进展

覃巾容

（上林县巷贤镇中心卫生院，广西 南宁，530502）

肝硬化腹水是肝硬化患者疾病发展至失代偿期的重要标志，约有50%的失代偿期肝硬化患者可在发病10年内出腹水，死亡率高[1-2]。疾病发生后，可有腹胀、腹痛症状，同时伴随恶心、呕吐、呼吸困难、饱胀和下肢水肿等不适，若不及时干预，可对患者肝脏和脑组织造成不同程度的损伤，甚至对患者生命安全构成威胁[3-4]。肝硬化腹水一旦发生，产生的病理变化不可逆转。因此，对肝硬化腹水患者进行治疗时，应遵循“对症治疗”原则，以改善肝功能，减轻腹水，提高生活质量为原则。

1 病因病机

1.1 中医病机 中医学认为[5]，肝硬化腹水归属“膨胀”、“积聚”范畴，情志不畅、饮食不节、内感湿热、寒热内郁或血吸虫等在机体上发挥作用，致使肝、肾、脾功能失调，导致肝失疏泄、肾失开阖、脾失传输，进而引起津液运行失常、气滞血瘀、水运停滞、互结于腹部引发腹胀之症。肝硬化腹水病机为肝脏血瘀气滞、脉络阻滞、余毒遏郁，难以宣泄水液、情志、气血和肠胃。

1.2 西医病机

临床目前尚不明确肝硬化腹水发生机制，其中有3 种学说认同度较高:(1)过度充盈和充盈不足学说，二者争论点集中在是先发生肾钠潴留还是先出现腹水；（2）周围动脉扩张学说，该学说认为，肝硬化致使动脉扩张，有效循环血容量不足，使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统和抗利尿激素被激活，增加肾脏对钠水的重吸收，加上低白蛋白血症等因素的影响，引发此病。（3）内脏动脉扩张由肝硬化和门静脉高压所致，发生后可对内脏微循环产生直接影响，增加滤过系数和毛细血管压，刺激淋巴液生成，增加回流量；也可导致充盈不足，经体液和神经诱导水钠潴留，引起腹水。

2 临床治疗

2.1 中医内服治疗 采用中医方案对肝硬化腹水患者进行治疗时，应遵循“辨证施治”原则，该疾病包括多种证型，各证型发病机制各不相同，临床表现也存在差别，因此所采取的治疗措施也需一一对应。学者赖贞屹对收治的66 例湿热蕴结型肝硬化腹水患者进行研究，均分处理后，分别实施常规西医治疗（对照组）和常规西医+清热利湿逐水法加减（观察组），从两组对比中可以看出，观察组腹围、临床症状评分和24h 尿量与对照组比较有差异（P＜0.05），可见在湿热蕴结型肝硬化腹水的治疗中使用清热利湿逐水法加减方案，可促进体液外排，缩减腹围，对患者各项症状缓解作用明显[6]。学者荀蕾等人对本溪市第六人民医院中西医结合病房的脾阳虚型肝硬化腹水患者50例进行研究，设置传统西医治疗者为对照组，联合以茯苓桂枝白术甘草汤为底方加减设置为实验组，治疗后采取空腹血清检测肝纤维化指标，结果显示试验组用药后血清透明质酸、层黏连蛋白、血清Ⅲ型前胶原和IV 型胶原水平更低，腹水量更少，与对照组进行比较，各项指标均存在明显差异(P＜0.05），结论证实以茯苓桂枝白术甘草汤为底方加减疗法的实施，可对脾阳虚型肝硬化腹水肝纤维化发展进程起到延缓作用，控制疾病发展进程，促进体内水钠外排，使得腰围缩小[7]。学者罗晓岚等人选取72 例肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水患者，对比综合治疗（对照组）和综合治疗（利尿剂减半）+滋肾柔肝法中药汤剂(治疗组）的作用，各进行为期4 周的治疗。数据结果显示，治疗组总有效率高达91.6%，与对照组的58.3%比较更高，中医证候积分、腹围、体质量、Child-Pugh 评分更低，24h 尿量和MELDA评分更高，出现利尿剂相关不良反应的概率更低，两组各项指标对比均有差异(P＜0.05），提示滋阴柔肝法的使用，可帮助肝肾阴虚型肝硬化顽固性腹水患者体内潴留水钠外排，进而缩减腰围，对受损肝功能有改善作用，可适当减少利尿剂用量，减少相关不良反应[8]。

2.2 中药外治 除中药内服外，中药外治方案也在肝硬化腹水的治疗中发挥着重要作用，针刺、艾灸和中药贴敷减少常见的中药外治方案，通过各自不同的作用机制发挥治疗效果。学者夏会敏等人在肝硬化腹水的治疗中联合使用针灸疗法和中药汤剂方案，设置为观察组，单纯中药汤剂设置为对照组，数据对比显示，观察组总有效率为93.8%,与对照组的74.5%比较有差异（P＜0.05）；观察组患者治疗后谷丙转氨酶、总胆红素水平、临床症状积分、腰围和体质量更低，白蛋白和24h 尿量更高，与对照组进行对比有差异（P＜0.05）；上述研究表明，联合应用针灸疗法和中药汤剂对肝硬化腹水患者进行治疗，可对患者临床症状和肝功能起到改善作用，利于尿液外排，腹围和体质量缩减[9]。学者刘全忠等人在阴虚水停症肝硬化腹水患者的治疗中采取内科基础治疗+健脾补肾利水方+利水方穴位敷贴+夜间药膳中医三联疗法，与单纯内科基础治疗比较，患者腹大如鼓、食欲不振、胁肋疼痛、下肢水肿症状改善明显，血清胆碱酯酶、超声腹水评分和中医证候积分下降，白蛋白水平上升，与另一组对比有差异（P＜0.05），可见在肝硬化腹水患者的治疗中使用中医三联疗法，对临床症状有明显的改善作用，可促进腹部积液外排，提高白蛋白水平，对肝脏储备功能也有明显的改善作用[10]。赵义红等学者在常规西医治疗基础上采取健脾化瘀汤联合艾灸神阙穴治疗方案，结果显示该组患者总有效率为90.91%，与常规西医治疗的69.70%比较，有数据差异（P＜0.05）；少尿, 纳差, 腹胀, 胸闷积分明显下降，TBIL、ALB、AST、ALT 水平与治疗前相比，明显改善，与对照组比较有差异（P＜0.05），所得结论证实健脾化瘀汤联合艾灸神阙穴治疗乙型肝炎后肝硬化腹水，可取得更为理想的治疗效果，缓解临床症状作用明显，也可对肝功能起到改善作用，有推广价值[11]。

2.3 西医治疗 西医常规治疗主要有卧床休息、限制水钠摄入、营养支持、祛除病因等，也可通过使用利尿剂、输注血白蛋白和放腹水的方式进行治疗，以缓解症状，控制病情发展。学者黄鹏等人将腹水浓缩回输联合头孢哌酮钠舒巴坦钠腹腔注射运用至肝硬化合并腹水感染患者的治疗中，可见该组患者临床疗效更具优势，患者腹泻,腹痛,发热及食欲不振缓解时间明显缩短，血肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、肾素、血管紧张素、醛固酮、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6和白细胞介素-8 水平下降更为明显，出现并发症的概率更低（P＜0.05），证实腹水浓缩回输和头孢哌酮钠舒巴坦钠腹腔注射疗法，对肝硬化腹水患者肝肾功能改善作用明显，也可调节血清炎症因子水平，与仅行药物注射患者相比，并发症少，安全性更高[12]。学者蔡建平对肝硬化合并肝癌术后腹腔积液患者实施常规治疗+利尿剂+特利加压素治疗方案，数据结果显示该组患者术后尿量和腹腔积液更多，平均住院时间更短，验证了特利加压素在肝硬化腹水治疗中的治疗作用[13]。学者刘国军将前列地尔运用至乙型肝炎肝硬化腹水患者的治疗中，该组患者总有效率为83.9%，明显高于仅行常规治疗者的67.9%,谷丙转氨酶、总胆红素、肌酐水平更低，结论证实前列地尔的使用对肝硬化腹水有明显的改善作用。学者吴秀丽对肝硬化失代偿期合并腹水患者实施中心静脉置管套件开展腹腔引流方案，与对照组的腹腔穿刺腹水引流术比较，均行基础治疗，从所得结果中可以看出，观察组尿量和血钠增加，尿素氮减少，总有效率为93.50%，高于对照组的47.9%，住院时间、住院费用和白蛋白用量与对照组对应指标予以比，均有统计学差异存在（P＜0.05），可见在基础治疗前提下，经中心静脉导管对腹腔积液予以引流，对肝硬化失代偿期腹水患者临床症状及生化指标改善作用明显，可获得比腹腔穿刺腹水引流术更为理想的治疗效果[14]。该术式通过降低门静脉高压这一机理发挥疾病治疗作用，但术后可有肝性脑病、支架狭窄闭塞、肝功能衰竭等并发症，具体应用时应合理选择。

3 小结

中医治疗肝硬化腹水效果确切、安全性高、副作用少，针刺、中药贴敷和艾灸等中医特色疗法的应用，在缓解症状、控制病情方面起着重要治疗；西医治疗以口服用药和外科手术为主，后者在提高治疗效果的同时，也会带来相应的并发症，患者接受度不高。该疾病的治疗仍是今后需要重点研究的问题，需重视药物成分提炼和药理研究，推动疾病治疗工作的开展。