高龄患者髋关节置换术后认知功能障碍的麻醉因素及围术期麻醉管理研究进展

罗滢

（忻城县人民医院，广西 来宾，546200）

随着我国老年化社会的趋势不断加快，同时因老年群体普遍存在运动协调能力下降以及骨质疏松等原因发生跌倒，进一步造成髋部骨折，故临床开展髋关节置换术治疗的患者例数不断增多，而术后认知障碍作为临床髋关节置换术的老年患者术后常见并发症之一，主要指术前认知功能正常患者，在通过手术麻醉后，出现一种以认知功能不全为主的并发症[1]。临床目前尚未完全掌握认知障碍的发病机制与原因，绝大多数患者是通过多种因素相互作用下引起，主要包括麻醉、时间、手术类型、术前用药、基础疾病、年龄等因素[2]。认知障碍同样能够在一定程度上增加临床治疗与护理工作的难度，给社会以及患者家庭带来不必要的经济与精神负担[3]。故临床积极探究髋关节置换术的老年患者术后发生认知障碍的原因以及管理措施极为很重要，能够对临床实践工作具有一定的指导意义。

1 影响因素

术后认知障碍在临床中属于一种具有波动性且可逆的急性认知功能紊乱综合征，临床时常表现为人格改变、记忆学习能力损害、精神错乱以及焦虑，其中记忆力减退是术后认知障碍的核心表现与症状[4]。高龄作用临床目前公认的引起认知障碍发生的危险因素至[5]。因绝大多数高龄患者对手术应激以及麻醉的耐受较差，围术期极易出现不同程度的血压波动。髋关节置换术术后诱发认知障碍风险增加，一般与手术过程中长期制动体位引起微血栓的局灶性脑梗死有关。此外，研究表明[6-7]，髋关节置换术因手术过程中不便采用止血带，导致治疗期间需要采取控制性降压，以此避免或减少出血，确保术野清晰，但该操作可造成重要脏器灌注不足而增加认知障碍发生的风险。认知障碍的发生因素较多，目前临床将诸多的危险因素分为促发因素与易感因素，促发因素主要包括手术以及麻醉等因素，而易感因素分为个人史以及合并症、高龄等，上述因素均有利于早期识别与干预认知障碍的高危患者[8]。临床常见的其他影响因素同时还包括睡眠剥夺、应激性睡眠障碍、住院时间、术后疼痛、炎症反应、抗胆碱药、认知功能缺陷、教育水平低等[9]。

2 检测与诊断

临床目前尚未统一诊断认知障碍的标准，一般通过神经心理测试加以诊断，临床目前较为常用的便是蒙特利尔认知评估量表与简易智力状态检测量表[10]。简易智力状态检测量表能够快速检测患者的注意力以及记忆力、定向力，以此反映其认知功能状态[11]。相关学者认为[12]，患者术后所测分值若≥术前2分，便可将其诊断为术后认知障碍。蒙特利尔认知评估量表与简易智力状态检测量表相比，其灵敏性更高，通过定向力、极易以及语言等十一个指标，能够在认知障碍前期全面识别患者术后认知变化，但在特异度对比中要低于简易智力状态检测量表，且反复多次进行测试，可对测试结果产生一定影响[13]。临床认为应当将两种量表应用于筛查认知障碍工作中，以此提高临床筛查特异度[14]。

3 围术期麻醉管理

3.1 麻醉方式 临床关于椎管内麻醉和全身麻醉对认知障碍的影响存在各自观点[15]。研究认为[16]，椎管内与全身麻醉相比，更加能够缩短患者语言表达时间与睁眼时间，对患者短期精神状态以及认知功能影响较小，认知障碍发生率概率较低。另有研究认为[17]，全身麻醉是导致术后早期发生认知障碍的重要危险因素，与椎管内麻醉相比，无法提供较好的神经功能学结果。但有研究表明[18]，骨科手术采用椎管麻醉或全身麻醉，患者术后发生认知障碍概率无明显差异。全身麻醉联合神经阻滞实施与髋关节置换术中，能够有效减少药物应用剂量，术后镇痛效果显著，可降低老龄患者发生认知障碍的风险。随着临床超声技术的广泛应用于不断发展，外周神经阻滞技术因具有并发症少且操作便捷、镇痛效果良好等特点，逐渐应用于术后镇痛中[19]。

3.2 麻醉药物 丙泊酚作为临床常用的麻醉药物，具有作用时间短且起效迅速的特点，苏醒时间较短，在持续输注的情况下无其他严重不适症状[20]。临床实践证实[21]，丙泊酚可对全面患者术中所产生的炎性介质进行抑制，与吸入麻醉药物相比，丙泊酚应用于老年髋关节置换术患者术后诱发认知障碍概率较低。故丙泊酚是临床作为麻醉老年患者较为理想的药物。依托咪酯属于短效麻醉药物中的一种非巴比妥酸酯类麻醉剂，具有不良反应较少、诱导平稳且起效较快等特点，较为适用于心脏储备较差以及冠心病患者。研究证实[22]，依托咪酯能够短暂的抑制肾上腺皮质功能，以此减少认知功能的受损商都，减轻手术应激反应。

3.3 围术期镇痛 麻醉医师应当根据多模式镇痛制度在患者围术期各个阶段采用多模式联合治疗，如术后镇痛以及超前镇痛等，并采用药物以及非药物等多种手段，以及合理应用镇痛强度不等的药物，如区域神经阻滞以及静脉镇痛、硬膜外镇痛等[23]。积极开展围术期镇痛能够有效帮助患者减少疼痛刺激次，抑制炎症反应，降低患者发生认知障碍概率。研究认为[24-25]，氟比洛芬酯能够良好抑制外周以及中枢环氧化酶，避免产生前列腺素，降低痛觉过敏，同时能够在一定程度上抑制白细胞介素6 的释放，以此减轻手术创伤带来的组织水肿与炎症反应，能够持久保持镇痛效果。

4 小结

随着临床医学技术发展，诸多骨折的老年患者均可通过手术治疗来改善相关临床症状，但与此同时，认知障碍作为大多数老年患者的常见并发症，不仅增加治疗费用，同时可进一步延长住院，给患者心理以及身体带来巨大负担。故及时采取有效干预措施，减少与预防认知障碍发生尤为重要。高龄因素虽作为认知障碍的重要诱发因素，但临床忍让无法忽视麻醉药物以及麻醉方法、管理等因素对认知障碍带来的影响。临床通过明确麻醉与认知障碍的关系，能够有效减少与预防认知障碍发生，进一步提高患者术后生活质量，促进其病情恢复。