多囊卵巢综合征患者不孕症治疗方案的研究进展

罗素元

（巴马瑶族自治县妇幼保健院，广西 河池，547500）

多囊卵巢综合征（PCOS）是临床常见的育龄期女性内分泌系统疾病，发病率在6%～10%左右，主要表现为代谢紊乱、内分泌系统异常和生殖功能障碍等。PCOS 的发生会诱发女性排卵功能障碍，最终导致不孕症。同时，肥胖是PCOS 的主要表现之一，约占病例总数的40%，而肥胖所致排卵功能障碍约占PCOS 患者总数的80%以上。因此，加强PCOS 的治疗对于改善女性不孕症及患者的生活质量有重要意义，亦可降低近期和远期并发症风险。

1.控制体重

肥胖会诱发妊娠相关并发症、流产、不孕症、排卵障碍等一系列生殖系统并发症问题，其中，不孕症就是一种相对较为严重且治疗难度较大的疾病类型，常规的促排卵治疗通常无法获得最为理想的治疗效果。相关医学研究结果证实，女性不孕症患者体重控制的目标为体质指数（BMI）在35 kg/m2 以下，其中，37 岁以下不孕症女性的体质指数需要控制在30kg/m2 以下。对于PCOS 患者而言，随着其体重的增长，排卵障碍、月经稀发等问题通常更加严重。研究结果表明，肥胖女性受孕前即便其体重少量降低，对于妊娠结局的改善，也能够起到积极的意义，体重的降低有利于其排卵功能和月经的恢复，也能够获得更加理想的治疗效果。

2.生活方式干预

PCOS 患者的超重发生率在40%～50%左右，导致女性体重超标的主要原因在于生活方式不健康，因而需要加强患者的生活方式干预：

主要措施包括：第一，适当运动。当前临床上对于PCOS致不孕症患者的运动时间、强度和形式，尚未形成统一认知。但研究证实，适当的有氧运动有利于PCOS 患者胰岛素抵抗问题的改善，进而降低其雄激素水平，恢复正常的排卵功能和下丘脑—垂体—卵巢轴功能，而运动干预方案的确定和实施需要符合有期限、目标明确、可实现、可评价、具体等基本原则。第二，改善日常行为习惯。帮助患者增加运动时间、减少熬夜时间、保证充足睡眠、规律生活作息，适当补充维生素D 和叶酸，对于有生育需求的女性，需要加强孕前评估，并给予积极的生活指导。第三，科学饮食计划。对饮食结构和能量摄入进行严格控制，从而达到减轻和控制体重的目标，对于体质指数过高的患者，每天保证500～750kcal 能量摄入即可，日常饮食以高纤维、低脂、低糖饮食为主，多食不饱和脂肪酸、乳清蛋白、植物蛋白、膳食纤维、矿物质和维生素丰富的食物，避免夜间饮食，纠正喝咖啡、饮酒、吸烟等不健康的饮食习惯[1]。

3.减重药物治疗

第一，奥利司他。奥利司他属于一种脂酶抑制剂，能够对胰脂酶与胃脂酶产生选择性的强力抑制作用，进而达到控制体重和减少脂肪摄入的目的。相关医学研究结果证实，肥胖或是超重的PCOS 患者接受奥利司他单一药物治疗，其体重会明显减轻，且有利于改善其胰岛素抵抗、高脂质代谢和高雄激素水平状态，其对于患者体重、激素的控制作用相似于二甲双胍[2]。第二，减重手术治疗。对于辅助药物治疗和生活方式干预无效的PCOS 患者，需要实施减重手术治疗，袖状胃切除术、胃束带术和胃旁路术等均为常用术式。我国推荐的治疗方案为：体质指数在28kg/m2 以上、合并2 个其他代谢综合征组分或合并症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、 PCOS、肾功能异常等）的患者[3]，建议实施减重手术治疗。对于有保留生育能力需求的患者，在减重手术治疗后6～12个月内可以妊娠[4]。

4.促排卵药物治疗

第一，芳香化酶抑制剂。芳香化酶抑制剂于2001年首次在促排卵治疗中得到了临床应用，而PCOS 中国诊疗指南也于2018年将来曲唑列为促排卵治疗的一线药物方案。临床上对于芳香化酶抑制剂促排卵治疗的有效性和安全性都广泛认可，且该药物无明显的致畸风险。来曲唑促排卵治疗的首次给药剂量为每天2.5mg，患者撤退性出血的第2～5 天或是月经来潮时开始治疗，共计用药5 天。对于无排卵的患者，此后每次月经来潮时给药剂量增加2.5mg/d，最大剂量不超过7.5mg/d[5-6]。第二，二甲双胍。二甲双胍属于一种胰岛素增敏剂，于1994年首次在PCOS 的临床治疗中得到应用，二甲双胍对于PCOS 患者的生殖结局改善具有积极影响，但是对于合并胰岛素抵抗、CC 抵抗或是肥胖的PCOS 患者，其对于患者生殖结局的改善效果并不明显。有医学研究人员提出，虽然二甲双胍对于PCOS 患者排卵率的提升具有积极的影响，但不推荐其作为一线治疗药物方案，而CC 联合二甲双胍的方案对于PCOS 患者妊娠率的提升则具有积极的影响，但其对于患者活产率的影响仍然有待于进一步的研究。同时，二甲双胍治疗后也存在一定的呕吐、恶心等不良反应，患者长期用药也需要充分考虑不良反应问题[7-8]。第三，枸橼酸氯米芬（CC）。也称枸橼酸氯底酚胺、克罗米酚、氯米芬等，CC 属于选择性雌激素受体调节剂的一种，其作为一线促排卵治疗药物，与1967年首次在临床上得以应用，常规应用方案为者撤退性出血的第2～5 天或是月经来潮时开始治疗，首次给药剂量为每天250mg，共计用药5 天。对于无排卵的患者，此后每次月经来潮时给药剂量增加50mg，最大剂量不超过150mg/d。PCOS 患者接受CC 治疗后，排卵率能够达到60%～85%左右，总计用药周期为6 个月，其累积妊娠率为30%～50%，多胎妊娠率为5%～7%[9-10]。对于持续接受150mg/d 方案CC 治疗的患者，若其仍然未见排卵，则说明患者存在CC 抵抗问题，但单一CC 药物治疗的周期不应超过6 个月。对于用药6 个月后仍然无排卵的患者，则说明其CC 促排卵治疗无效，常见于合并肥胖、胰岛素抵抗或高雄激素血症的患者。第四，促性腺激素。重组促卵泡素、高纯度促卵泡素和人绝经期促性腺激素等均为临床常用的促性腺激素药物类型，作为一种二线促排卵药物治疗方案，促性腺激素可以用于枸橼酸氯米芬(CC)治疗无效或是CC 抵抗PCOS 患者的无排卵治疗。当前，主要依赖于自常规剂量起逐渐递减或是自低剂量起逐渐递增的治疗方案，常用联合用药类型为来曲唑等。患者接受促性腺激素促排卵治疗后，若其卵泡直径发育到17mm 以上，则可实施人绒毛膜促性腺激素促排卵治疗。但是，对于优势卵泡数量在3 个以上的PCOS 患者，则应限制人绒毛膜促性腺激素的使用。对于12 次促排卵治疗史且年龄在25 岁以上，或是6 次促排卵治疗史且年龄在25 岁以下的未受孕PCOS 患者，无排卵通常并非唯一的不孕症影响因素，可以实施辅助生殖技术治疗[11-12]。

5.总结

综上所述，PCOS 致不孕症患者常规需要对其生活方式进行积极的干预和调整，若患者减重较为困难，则可配合手术或是药物促排卵治疗。CC 和来曲唑均为临床常用的一线PCOS 患者促排卵治疗药物，对于单一药物方案治疗无效的患者，需要实施二甲双胍或是促性腺激素联合治疗。对于合并CC 抵抗问题的PCOS 致不孕症患者，若经上述治疗无明显效果，或是合并男性因素、输卵管因素、高龄等其他风险因素的患者，则可实施辅助生殖技术治疗。