呼吸阶梯性治疗方法在急危重症患者急诊抢救中的应用进展

何道生

（贵港市人民医院，广西 贵港，537100)

急危重症急诊抢救病人病情迅速变化，甚至危及生命，且就诊病人病种十分复杂，需要多学科专业人员协作会诊，需要高效能的协作和组织指挥制度完成[1]。急危重症的医学特点为突发性、不可预测性，病情难辨多变，病情进展迅速，预后较差，需要赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗，同时注意器官功能，防治多器官功能障碍，需要全身综合分析和支持治疗。急危重症病人常常因呼吸功能障碍引发低氧血症，对其低氧血症进行及时纠正，可明显提高其抢救率，改善病人的呼吸功能[2]。呼吸阶梯性治疗属于一种有效、安全的急诊抢救方式，有助于延长病人的呼吸稳定时间，提高病人的呼吸复苏稳定率。本文对近年来急危重症病人进行呼吸阶梯性治疗方法的应用的研究进展进行综述、分类介绍，现报道如下。

1.急危重症的急诊抢救概述

急危重症通常是指病人所得疾病为某种濒危、紧急病症，需要及早进行医学急诊抢救处理，否则可能对病人的机体产生不可逆性损害或死亡[3]。急危重症病人常会出现器官组织功能衰竭，包括“六衰”，即各种休克、肾功能衰竭、肝功能衰竭、脑功能衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭，脏腑组织器官衰竭数目越多，说明病情越危重[4]。急危重症病人常会出现昏迷、心悸、大出血与休克、窒息及呼吸困难以及正在发生的死亡。临床常见的急危重症包括心跳骤停、心律失常、急性心肌梗塞、急性左心衰、高血压急症、休克、脑卒中、急性脑出血、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘、弥散性血管内凝血、上消化道出血、急性肾功能衰竭、高渗性非酮症糖尿病昏迷、糖尿病酮症酸中毒等。临床可通过特征性生命体征临床表现，来快速识别病人是否属于急危重症[5]。

2.急危重症的呼吸异常概述

健康人的呼吸频率为16-20 次/分，呼吸平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音，临床需要观察病人是否发生呼吸困难、呼吸形态、呼吸声音、呼吸节律、呼吸深度、呼吸频率等，当成人的呼吸频率低于8 次/分或超过30 次/分时，产生潮式呼吸或点头样呼吸时均为病情严重的征象[6]。

2.1 频率异常 当呼吸频率超过24 次/分为呼吸过速（气促），见于甲亢、疼痛、发热等，当呼吸频率低于12 次/分时为呼吸过缓，见于巴比妥类药物中毒、颅内压增高等。

2.2 呼吸深度异常 呼吸深度异常包括浅快呼吸、库斯莫氏呼吸，浅快呼吸是一种不规则的浅表呼吸，可见于濒死患者，有时呈叹息样，见于某些胸膜、肺部病变、呼吸肌麻痹等。而库斯莫氏呼吸属于一种规则的深大呼吸，可见于尿毒症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒病人。

2.3 呼吸节律异常 呼吸节律异常包括呼吸间断（毕奥呼吸）、潮式呼吸（陈-施呼吸），间断呼吸（毕奥呼吸）表现为有规律的呼吸数次后，呼吸突然停止，短时间间隔后又开始呼吸，交替反复，即呼吸暂停、呼吸交替产生，多在临终前出现。潮式呼吸（陈-施呼吸）属于一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转变为浅慢，再经一段呼吸暂停（5-20 秒）后，又开始重复上述过程的周期性改变，其形态犹如潮水起伏，多见于巴比妥类药物中毒、颅内压增高、脑膜炎、脑炎等[7]。

2.4 呼吸声音异常 呼吸声音异常包括鼾声呼吸、蝉鸣样呼吸，鼾声呼吸是指由于支气管、气管内出现分泌物较多，继续导致的呼吸时产生的粗大鼾声，多见于昏迷病人。蝉鸣样呼吸是由于声带附近阻塞，吸入空气困难产生的类似蜂鸣样极高声响，常见于喉头异物、喉头水肿等。

2.5 呼吸形态异常 呼吸形态异常包括腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强或胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强见于膈肌下降受限病变，如腹腔内巨大肿瘤、肝脾极度肿大、大量腹水、腹膜炎等；胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强见于胸壁、胸膜、肺部病变，如肋骨神经痛、肋骨骨折、胸膜炎、肺炎等产生的疼痛。

2.6 呼吸困难 呼吸困难包括吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难，混合性呼吸困难是由于肺部广泛病变导致呼吸面积下降，对换气功能造成影响导致的呼气、吸气均感费力，常见于大量胸腔积液、大面积肺不张、广泛性肺纤维化、重度肺炎等[8]。呼气性呼吸困难是由于下呼吸道梗阻，呼出气流不畅引发的呼气时间延长，呼气费力，常见于阻塞性肺气肿、支气管哮喘。吸气性呼吸困难是因上呼吸道梗阻，气流无法顺利进入肺部引发的明显的吸气困难，吸气时间延长，临床三凹征显著，常见于喉头水肿、气管异物、气道阻塞[9]。

2.7 呼吸异常伴气味异常 酒精中毒患者呼吸气味呈乙醇味，有机磷中毒患者呼吸气味呈大蒜味，肝昏迷患者呈腐臭味，尿毒症患者呼吸气味呈氨气味，糖尿病酮症酸中毒患者呼吸气味呈烂苹果味。

3 呼吸阶梯式抢救模式

链式流程复苏是现代急救中对急危重症患者急诊抢救的流程和过程，有六个主要的环链组成。呼吸支持的阶梯化管理在急危重症病人整体抢救中处于非常重要的地位。呼吸阶梯化管理包括初步判断、四阶梯13 类方法、跨越阶梯组合应用。

3.1 初步判断 根据病人的主诉、年龄、一般信息判断患者是否有原发性呼吸系统疾病，通过患者病情的演化，初步判断患者的整体情况；通过胸部彩色多普勒超声检查、胸部CT、胸片、心电图判断患者的肺功能，以及可能存在的其他风险等。根据血氧饱和度监测、血气监测等判断患者的病情[10]。

3.2 初步判断的内容 判断患者的呼吸功能是由原发还是继发性疾病或创伤导致，决定治疗主方向；判断呼吸功能的发展趋势，决定应该采用哪种呼吸阶梯化的管理方法；判断目前的呼吸功能采用的等级，即采用上呼吸道或下呼吸道，无创或有创，长期或临时，评估一个等级内的哪种方法对患者最适宜。

3.3 呼吸四阶梯13 类方法 无创伤类：第一阶梯包括徒手方法阶梯、第二阶梯包括氧疗支持阶梯。（2）有创伤类：第三阶梯为有创气道类、第四阶梯为人/机械通气阶梯。第一阶梯：徒手方法阶梯包括复苏体位、开放气道，保持呼吸道通畅、胸背按压；第二阶梯氧疗支持阶梯包括上呼吸道支持方法——鼻塞、鼻导管吸氧、面罩类给氧[11]；下呼吸道支持方法为气管插管/氧疗；第三阶梯有创气道类包括环甲膜/气管穿刺、气管切开、气管穿刺导入气管套管术；第四阶梯人/机械通气阶梯包括人工通气、简易呼吸器、简易呼吸机、常规呼吸机类。

3.4 跨阶梯组合应用 呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程；适用于病情由缓到急、由轻到重的急危重症患者。特殊情况需要灵活选择跨阶梯处理。对于呼吸心跳停止患者首选第二阶梯方法面罩类给氧；对于呼吸道烧伤患者早期就要由第一、二阶梯尽早或直接进入第三阶梯方法气管切开，以防止呼吸道焦痂脱落引发窒息死亡。哮喘患者在呼吸机支持时多采用气管插管/氧疗，并可延长插管时间，避免气管切开。神经系统卒中严重或创伤严重患者，需及早进入第三阶梯气管切开，尽可能避免气管插管/氧疗[12]。

4 小结与展望

急危重症临床病情十分凶险，变化迅速，需要争分夺秒的采取急救措施。研究指出，急危重症患者在应用呼吸阶梯抢救模式时，可缩短呼吸稳定时间，提高复苏成功率。呼吸阶梯化管理是指各类接诊紧急抢救病人在建立呼吸通道的基础上由独立的阶梯所组成，是根据一定顺序进行，各阶梯相互关联，迅速展开和完成。在具体的临床应用中不能机械照搬原则，而是应该根据阶梯化的思路，对关键性首选措施灵活准确把握，特别尚在急诊常见的内、外科急危重症患者的抢救中，进行阶梯化、跨阶梯的呼吸支持方法。