腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的临床进展

许力分

（龙州县人民医院，广西 崇左，532400）

近年来，随着女性生活方式的改变和生活压力的增加，剖宫产率、流产率的增加以及宫内节育器的使用、多个性伴侣、过早性生活等均使得异位妊娠的发生率有逐年上升的趋势，严重危害女性的生命健康，而异位妊娠中的常见类型便是输卵管妊娠[1]。以往临床对于输卵管妊娠的诊治中，对于临床表现不够典型的病例，都要等到破裂出血才开始进行手术治疗，主要的手术方式为患侧输卵管切除术[2]。但是对于有保留生育功能需求的患者首选保守治疗。随着微创技术的不断发展，腹腔镜技术被广泛应用于输卵管妊娠的保守治疗中，并且有替代开腹手术的趋势[3]。本文对腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的临床进展展开综述，内容如下。

1 腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的方法

1.1 腹腔镜下输卵管切开取胚术 主要的手术步骤为使用无损伤抓钳将输卵管妊娠部位暴露，在未破裂的输卵管系膜对侧和妊娠包块的表现最薄弱位置将输卵管纵行切开，具体切开长度依照肿块的长度决定。使用无损伤抓钳将输卵管壁切口提起，在管腔中将冲洗吸引管沿着管壁放入，使用水压将血块、绒毛等从切口处冲出，若是绒毛、血块等与管壁粘连比较紧，可以使用抓钳轻轻将其牵拉取出，注意避免损伤输卵管黏膜[4]。之后应用生理盐水对输卵管腔进行反复冲洗，确保无残留。若是切口未出血可以不用缝合，若是切口出血可以使用缝合止血或者电凝止血。

1.2 腹腔镜下输卵管伞部挤压术 主要的操作步骤为在腹腔镜下钳夹输卵管伞部或者壶腹部，顺次向伞部进行重复多次挤压，直到全部挤出妊娠产物和血凝块，最后对输卵管伞部进行冲洗，将血凝块彻底清除[5]。

1.3 输卵管妊娠孕产物吸出术 主要的手术步骤为将患者输卵管暴露之后，在输卵管伞端使用负压吸管将妊娠组织吸出，之后再进行止血，将引流管放置，该种手术方法主要适用于孕囊在输卵管伞端的患者[6]。

1.4 腹腔镜下妊娠部位注射药物 在腹腔镜下观察病灶部位，使用钳夹将患侧输卵管固定，不用切开输卵管壁，直接将20-30mg 甲氨蝶呤加2-3ml 注射水注射在妊娠包块上，拔针之后若是出现漏液的情况稍加电凝[7]。

2 腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠的优势

腹腔镜手术与传统开腹手术相比，具有手术创伤小、出血少、术后恢复快、粘连少、无需应用药物止痛、切口美观等优势。虽然当前大多数输卵管妊娠在出现严重出血之前便能够得到确诊，但是仍然有些病例在采取B 超检查时输卵管未出现妊娠的征象，尤其是一些停经时间比较短以及症状与体征不明显的早期输卵管妊娠患者采取B 超检查出现漏诊的情况比较多[8]。而腹腔镜对于可疑输卵管妊娠患者能够直视妊娠位置，能够作为早期诊断不典型输卵管妊娠的方法，但是因其具有创伤性，因此常规不推荐使用。腹腔镜保守手术治疗输卵管妊娠对周围血管和组织的损伤比较小，对卵巢的功能影响比较小，从而术后不容易出现代谢紊乱、内分泌紊乱等并发症[9]。另外在手术中因腹腔镜具有放大的作用，仔细探查还有助于发现一些盆腔的细小病变，例如盆腔粘连、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等，若是有其他病变存在手术中能够一起处理[10]。

3 并发症

3.1 一般并发症 手术过程中Trocar 穿刺、气腹针的使用以及气腹形成过程中出现的并发症，包括腹壁和腹膜后大血管损伤、脏器损伤等，这是腹腔镜手术均可能会出现的并发症，大约占手术并发症的一半以上[11]。

3.2 切开部位出血 引起出血的主要原因有输卵管管壁切缘止血不完全、输卵管开窗手术创面出血等，其发生的原因除了手术操作技术以外，还与妊娠组织的位置、活跃度、组织浸润度等有关[12]。有研究[13]中1 例患者术后腹腔内出血量高达2000ml，主要是由于术后未放置腹腔引流管而导致发现不及时。因此在手术中若是出现止血比较困难或者止血不确切时需要放置腹腔引流管。另外在术前检查时若是出现HCG 水平比较高的情况，可以首先应用甲氨蝶呤或者米非司酮将胚胎杀死，此时胚胎和管腔的粘连便会减轻，在分离时自然也会减少出血量[14]。若是在手术中发现出血的情况，可以在输卵管系膜或宫角处注射垂体后叶素。在冲洗剥离面时可以应用5%的葡萄糖液，从而能够对血管平滑肌收缩产生刺激作用，加快血小板聚集，有助于形成血栓，进而达到止血的效果[15]。

3.3 持续性异位妊娠 持续性异位妊娠指的是在经过保守治疗之后，滋养细胞组织未能被完全杀死或移去，导致滋养细胞仍然保留其功能，进而导致患者会再次出现输卵管破裂和腹腔出血的情况。该并发症也是保守治疗最常出现的并发症，也容易引起医患纠纷，因此临床医师要引起高度重视。引起其发生的主要原因是在行腹腔镜下输卵管切开取胚术或者输卵管伞部挤压术时未能将绒毛组织清除干净，或者在取出妊娠组织时遗留一些在盆腔中导致其持续生长[16]。因此要积极预防该并发症发生，其中影响该并发症发生率的主要因素有：①病灶大小：有研究得出[17]，病灶直径低于8mm 的患者发生持续性异位妊娠率较病灶直径高于8mm 患者高，另外包块直径在3.4cm 的患者出现持续性异位妊娠并且需要再次手术的几率也会提高；②手术操作：在手术中将输卵管内容物清除越彻底，持续性异位妊娠的发生风险便会越小；③血βHCG 值：有研究得出[18]，持续性异位妊娠患者中大多数血βHCG 水平都高于8000IU/L；④停经时间：有研究得出[19]，停经时间低于40 天和超过60 天者持续性异位妊娠发生率较停经时间在40-60 天之内者高。因此预防持续性异位妊娠的方法主要有：①手术中尽量彻底清除妊娠物，避免妊娠组织残留在体内；②有持续性异位妊娠高发风险者，在手术中若是出现输卵管壁出血多、剥离困难等情况表明滋养细胞已经穿入输卵管壁中，此时需要将输卵管切除；③术中清除的妊娠物首先装入标本袋中，然后再取出；④手术中使用水压分离法，进而减少对输卵管黏膜的损伤，使用蒸馏水能够溶解滋养细胞，从而减少持续性异位妊娠的发生；⑤手术中或术后预防性的使用甲氨蝶呤也能够有效预防持续性异位妊娠的发生；⑥手术中注意将妊娠黄体剥除，此时孕酮产生的主要来源缺少，孕酮值也会迅速下降，此时滋养细胞便会失去营养支持而自然坏死[20]。

4 结语

输卵管妊娠采取腹腔镜保守手术治疗效果确切，术后生育功能影响较小，具有术中出血少、手术创伤小、术后恢复快等优势，但是仍然有并发症情况发生，主要包括出血、脏器损伤、持续性异位妊娠等，其中持续性异位妊娠是最常发生的并发症，需要临床医师引起高度重视，全面、仔细评估不同个体具体情况，进而采取个性化的预防措施，尽量避免不必要的并发症发生，从而达到最佳的手术治疗效果，保留患者的输卵管功能和生育功能，促进患者身心快速康复。