小儿喘息样支气管炎的治疗进展

覃运英

（南宁市邕宁区人民医院，广西 南宁，530299）

小儿喘息样支气管炎（下称喘支炎）是儿科常见病，指气管-支气管炎伴有喘息发作，主要由病毒感染所致，也可由变应原暴露、空气污染、气候变化等诱发，可表现为气促、咳嗽、喘息、两肺哮鸣音等，常反复发作[1]。临床治疗多以缓解症状，改善通气，持续有效降低气道高反应性及气道炎症为主，并加强对并发症的防治，以控制或减少喘息复发，同时识别和降低哮喘的发生风险。针对小儿喘支炎的治疗，急性发作时主要以解除支气管痉挛为主，缓解期主要以吸入性糖皮质激素（ICS）治疗为主，以控制喘息再次发作。中医药也在该病的治疗中得到良好的应用，具有疗效确切、安全性高的特点。但由于该病尚无特效治疗方案，故了解近些年相关的临床治疗进展对于疾病的控制尤为重要。

1 西医药物治疗

1.1 支气管扩张剂 喘支炎患儿发病时很难控制其喘息症状，临床上需采取支气管舒张剂进行治疗。β2 受体激动剂是常用的支气管扩张剂，其能够选择性激活气道平滑肌表面的β2 肾上腺素能受体，有效松弛平滑肌、缓解气道痉挛，还能减轻气道黏膜水肿，目前分为短效及长效两大类。短效β2 受体激动剂（SABA）的作用时间为4～6h，可快速缓解患儿的喘息症状，常见的药物包括沙丁胺醇、特布他林等。针对具备雾化给药条件的患儿，应首选雾化吸入治疗。单海洲[2]在常规治疗的基础上加用沙丁胺醇雾化吸入治疗，结果显示该组喘息、咳嗽等临床症状缓解时间短于常规治疗组，且不良反应发生率更低，提示该药能够积极控制患儿的临床症状，同时可取得较高的用药安全性。黄丹[3]等发现加用特布他林雾化吸入治疗能够缩短患儿临床症状消失时间，同时不会增加不良反应的发生，提示该药可强化治疗效果，并取得较高的安全性。刘俊[4]等指出，在雾化SABA 的同时，可联合应用复方异丙托溴铵治疗，用于控制中重度急性喘息发作，不仅能够将常规治疗的有效率73.77 提升至96.72%，还能缩短患儿发热、咳痰、肺部啰音、咳嗽、喘息等临床症状缓解时间，同时在降低血清白介素-8、白介素-4等炎症因子水平及提升用力肺活量、第1 秒用力呼气容积等肺功能指标方面也有着显著效果。在上述治疗方案中，异丙托溴铵为治疗哮喘常用药，吸入后15～30min 可起效，主要作用于支气管平滑肌M 受体，促使平滑肌松弛；并强化黏膜纤毛清除运动，利于痰液的排出。由于不同药物的作用机制不同，联合治疗时可产生协同作用，强化治疗效果。喘支炎患儿机体处于缺氧状态，炎症因子可引起凝血功能异常，导致血液黏度上升，运氧能力降低，进一步加重病情，而联合治疗的主要机制可能为通过降低炎症反应，改善凝血功能，从而改善缺氧症状，提升疗效。针对不能雾化给药的患儿，可使用压力定量气雾剂（pMDI）经储物罐吸入；或口服给药；或透皮给药。

1.2 糖皮质激素 ICS 是目前最强的气道局部抗炎药物，经装置吸入肺部的药物可沉积在各级支气管，发挥局部抗炎效果；而直径＜2μm 的药物颗粒可进入终末肺组织，并进入血液循环，发挥较强的抗炎效果。布地奈德是临床广泛应用的ICS，刘海燕[5]等发现加用布地奈德雾化吸入治疗不仅能够提升临床有效率、缩短临床症状改善时间，还能降低炎症因子水平、改善免疫功能指标，提示该药具有显著的抗炎疗效及改善患儿免疫功能的效果。针对中-重度及以上喘息急性发作，可给予糖皮质激素全身给药，常见的药物包括波尼松、甲泼尼龙。伍卓坚[6]等在常规雾化吸入（布地奈德+沙丁胺醇）的基础上加用甲泼尼松治疗，即甲泼尼龙1～2mg/（kg· 次）静脉滴注，2 次/d，连续治疗6d，结果显示该组总有效率优于常规组，且临床症状消失时间短于常规组；治疗后，加用甲泼尼松组免疫球蛋白指标优于治疗前，且变化程度大于常规组，提示甲泼尼松能够强化治疗效果，控制患儿的病情，改善其免疫功能。

1.3 白三烯受体拮抗剂（LTRA） 半胱氨酰白三烯（GysLTs）是花生四烯酸的代谢产物，可与支气管平滑肌细胞、上皮细胞、呼吸道炎性细胞等靶细胞表面的白三烯受体结合而发挥很强的炎症效应，诱发支气管平滑肌收缩、黏液分泌亢进等，并与呼吸道组织气道纤维化和重塑有关[7]。LTRA 是一类新型的非激素类抗炎药，可阻断GysLTs 的活性而发挥显著的抗炎效果，对于喘息的发作，尤其是病毒诱发的喘息有一定的预防作用，临床的代表药物为孟鲁司特。徐俊娜[8]在常规治疗基础上加用孟鲁司特口服治疗，结果显示该组咳嗽、咳痰、喘鸣音恢复时间均短于常规组，且临床有效率得到提升；治疗后，加用孟鲁司特治疗组肺功能指标较治疗前改善，且改善程度大于常规组，提示该药能够提升临床疗效，显著改善患儿的临床症状，促进肺功能的恢复。马野艳[9]发现孟鲁司特钠还能降低白三烯E4、白介素-10、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白等炎性指标水平，同时不会提升不良反应发生率，进一步证实该药的疗效及安全性。目前已有大量的研究证实，孟鲁司特的耐受性良好，不会对青春期前患儿的身高产生影响。

2 中医治疗

随着中医学的发展，中医药因其具有疗效确切、毒副作用低等特点逐渐在小儿喘支炎的治疗中得到良好的应用。中医认为喘支炎属“喘证”“咳嗽”等范畴，主要病位在于肺，多与脾、肾息息相关，发病期主要病机为毒热闭肺。多有风热外邪入侵，入里化毒，加之体内伏痰，导致肺失肃降，发为咳喘。何婧娴[10]认为小青龙汤具有发汗散寒解表、燥湿化痰等功效，主治外感风寒、寒饮内停之证；方中的麻黄能够松弛支气管平滑肌，快速缓解支气管痉挛；细辛、桂枝具有抗组胺作用，能够积极控制炎症反应；五味子具有抑制乙酰胆碱作用，可发挥良好的抗过敏效果，并增强机体的免疫力。边红恩[11]等还发现小青龙汤还能调节外周血辅助性T 细胞表达，并提升患儿的肺功能；同时用药期间未见严重的不良反应，安全性较高。李原[12]等发现宣肺平喘汤在提升疗效、抑制炎症反应、改善患儿临床症状、肺功能及免疫功能等方面均有着显著效果，同时无不良反应的发生，安全性高。于焕英[13]等发现中医汤剂联合穴位贴敷能够提升临床有效率，并缩短患儿临床症状的消失时间，且无不良反应的发生，具有一定的安全性。由此可见，中医治疗在提升临床疗效、抑制炎症反应、增强抵抗力等方面均有着明显效果。

3 中西医联合治疗

鉴于单纯中医或西医治疗效果存在局限性，故有越来越多的学者提倡中西医结合治疗。方琳[14]在孟鲁司特的基础上加用射干麻黄汤加减治疗，结果发现能够显著降低患儿的中医证候积分，并缩短临床症状消失时间，提示中西医结合能够强化治疗效果，积极控制病情。吴惠君[15]等在布地奈德治疗基础上加用定喘止咳汤治疗，结果显示该组患儿疗效优于单纯布地奈德治疗组，且显著缩短临床症状消失时间，并降低复发率。

4 小结

西药治疗起效快，具有显著的抗炎、抗过敏、调节免疫力等功效。其中支气管扩张剂能够有效缓解气道痉挛，改善喘息、咳嗽、咳痰等症状，首选雾化吸入治疗；针对中重度急性喘息发作，可结合异丙托溴铵治疗，联合治疗可强化治疗效果，促进痰液的排出；还可结合ICS 雾化吸入治疗，达到显著局部抗炎效果，提升患儿的免疫功能；针对中-重度及以上喘息急性发作，可给予糖皮质激素全身给药，以快速控制病情进展；LTRA的代表药物的孟鲁司特，大量的研究证实其耐药性良好，且安全性较高。中医治疗具有疗效切确、毒副作用低的优势，结合西医治疗能够强化治疗效果，快速控制病情，促进恢复。但目前小儿喘息样支气管炎的发病机制尚未完全明确，相关的治疗药物尚在不断探索，还需进行更为深入的研究。此外，多数临床研究观察的为近期疗效，缺乏对患儿的远期随访，故在今后的研究中尚需做进一步的完善。