急诊多发伤患者液体管理进展

玉少菊

（南宁市第二人民医院五象医院，广西 南宁，530000）

多发伤已经成为现代社会的一个重大医疗难题。近年来随着交通意外伤、高空坠落伤、外力冲击等事故发生率的逐年升高，急诊科收治的多发伤病例也呈现出逐年升高的趋势[1,2]。多发伤早期的低血容量是导致休克最常见的原因，因此早期急诊正确处理，恰当监测患者的血流动力学指标，采取有效的液体复苏技术，保障患者的通气功能、循环功能正常运转，是挽救多发伤患者生命安全的关键环节[3]。由于多发伤患者的病情相对复杂，早期液体管理难度较大，限制性液体复苏作为当前应用较为广泛的一类复苏手段，已被证实对多发伤患者的液体管理具有十分积极的应用意义[4,5]。

1.建立静脉通路

在建立静脉通路时，建议建立2 条或以上静脉通路[6]，其中一条能够用作扩容补液，另一条输注抢救药品，静脉通路首选进心端的大静脉，中心静脉导管可通过外周静脉或近端中心静脉置入，最常用的入路包括颈内静脉、锁骨下静脉以及股静脉，外周静脉置管以肘正中静脉、贵要静脉应用最为广泛，颈静脉和头静脉也可作为静脉输注通路，穿刺部位避免关节处，穿刺后要妥善固定导管，输液时要对患者进行适当制动[7]。尤其是存在意识障碍的多发伤患者要严格做好制动工作，避免患者在意识不清的情况下导致管道脱落而延误治疗时机。

2.急诊多发伤患者的循环监测

多发伤抢救是急诊科的重要难题之一，尤其是严重多发伤患者容易并发失血性休克，休克是中国人群多发伤死亡的危险因素[8]。急诊科创伤抢救时机尤为重要，多发伤抢救的“黄金1小时”是抢救成功的关键[9]，医务人员需要在黄金抢救时间内进行快速伤情评估，迅速识别休克。一旦患者出现休克指征要采取积极的复苏策略，严重多发伤患者以休克为主要症状，其中低血容量性休克是由于创伤后大量出血导致的，主要表现为心排量和全身氧输送明显下降，患者此时全身和局部组织器官伴有不同程度的缺氧[10]，此时重点是改善组织缺氧症状，因此急诊多发伤患者的心率、血压、心输出量、尿量等大循环指标是液体复苏的主要参考指标。另外，在选择监测方法时也要有针对性，对于严重多发伤患者建议使用无创血流动力学监测系统，隗世波等[11]调查发现无创血流动力学监测能为液体复苏提供指导，改善患者的预后。有创监测系统对病人具有一定的损伤作用，并且监测难度大，数据分析复杂，在急诊抢救过程中应用具有一定的局限性，主要被应用于术后血流动力学监测。

3.急诊多发伤患者的液体管理策略

3.1 液体复苏方法的选择 及时足量液体复苏疗法：及时液体复苏是指在休克早期补给充分大量液体，同时给予血管活性药物，其主要目的是维持多发伤大出血患者的循环血量，提高患者的血压水平，恢复和维持组织器官灌注，预防休克发生。近一些年来有学者提出对于非控制性出血患者采取早期、足量、及时液体复苏是利大于弊的[12]，主要原因是及时足量液体复苏可能会引起血液中的凝血因子稀释，导致凝血功能障碍增加，进一步出血风险。另外，大量液体进入体内后，可能会减少组织氧供，影响血管收缩反应，加重机体组织器官缺氧。限制性液体复苏疗法：限制性液体复苏是指患者处于活动性出血的创伤休克阶段，采取小容量液体进行复苏，待创伤患者彻底止血再行足量液体复苏。限制性液体复苏已经成为近年来临床上应用最为广泛的一种液体复苏方法，采取限制性液体复苏时的动脉压一般维持在40～60mmHg。其主要的机制是在于寻找复苏治疗过程中的“平衡点”，采用允许性低血压复苏策略，让患者的血压水平控制在较低的范围内，允许性低血压不仅能够预防输液所引起的严重后果，也不会使机体因补液不充分而发生不可逆改变，而是通过适当的液体复苏来恢复局部组织的血流灌注，最大限度的维持机体内的代偿机制和内环境稳定。限制性液体复苏对创伤性失血性休克患者和感染性休克患者均有益。

3.2 复苏液的选择 晶体液：晶体液分为等渗晶体液和高渗晶体液，其中等渗晶体液与机体内组织细胞的渗透压相近，输注到体内后能够扩张细胞外液，维持有效循环，降低血黏度，改善血流动力学指标，改善组织缺氧。等渗晶体液是多发伤患者急诊抢救治疗过程中的首选液体，对预防和纠正酸中毒、抗休克具有重要意义。等渗晶体液缺点是早期大量应用后，可能会转移到组织间隙，增加肺水肿和脑水肿的发生率，因此在复苏过程中需要严格控制补液量。高渗晶体液主要被应用于脑损伤多发伤病人的抢救中[13]，在渗透压的作用下，高渗晶体液进入体内后会促进组织间隙液吸收进入血管，改善脑水肿，降低颅内高压，预防脑疝形成。但是高渗晶体液也存在一定的局限性，大量应用高渗晶体液可能会引起低钾血症和高氯酸性中毒，急诊抢救过程中的高渗晶体液主要是小剂量应用。胶体液：胶体液主要是包括全血、血浆、血浆蛋白等。另外羟乙基淀粉、右旋糖酐等人工合成的血浆代用品也属于胶体液范畴[14]。在各类胶体液中，全血的应用效果最佳，尤其是新鲜的全血，既能起到扩容的作用，还能提高血液的携氧功能，但受限于价格因素以及全血获取不易，因此多采用血浆或人工合成血浆来起到扩容作用。胶体液能够促进组织间液回收进入血管，增加循环血量，补液量一般不超过1500～2000ml，否则用量过大可能会导致组织液过度丢失，加重组织出血或休克。“先晶体液，后胶体液”原则：对于院前急救环节，由于难以获得全血以及血液制品，此时急诊抢救可遵循“先晶后胶”的原则，按晶胶比例的2:1 进行复苏，院前是输注大量的醋酸格林溶液或者复方电解质溶液，若合并脑损伤，避免使用低渗性的乳酸格林液；患者入院后再进行血浆、红细胞、血小板比例1:1:1 进行液体复苏，胶体液的使用主要是依据患者的循环指标，根据中心静脉压、血压、心率来调节胶体液的输注速度。在补液过程中也需要注意预热复苏液体，多发伤患者由于持续性失血容易引起低体温、酸中毒、凝血功能障碍，三者被称为“致死三联征”，在进行大量液体输出过程中，急诊科护理人员要注意对于液体进行加温，维持患者的体温，减少体温流失。

4.输液过程中的循环监测

在进行抢救过程中，急诊科护士要严格掌握输液的速度，调节输液总量，确保输液通路在位，做好相关管路的固定，预防管路脱落，并在抢救过程中密切监测患者的相关生命体征，配合医生完成液体复苏治疗，直至出现可触及的桡动脉脉搏，精神状态改善或收缩压维持在80～90 mmHg[15]。关于输液过程的循环监测，必要时可采用持续有创动脉压24h 不断监测，同时监测中心静脉压（CVP）、PICCO 能精确评估血管容量变化，为补液治疗提供有效依据[16]。除此之外，要重视监测多发伤患者的心肺功能，清醒病人需要进一步加强疼痛管理和心理护理，为患者提供全面的护理干预计划，最大限度的保障患者的生理、心理舒适。

5.小结

多发伤发生后，由于机体大量失血会造成组织器官缺血、缺氧，严重甚至可能导致机体内器官衰竭，因此患者进入急诊后要进行快速评估，采取积极有效的液体复苏策略，在多发伤液体复苏护理过程中，护理人员要时刻保持各类管道通畅，积极执行医嘱，正确输注晶体液、胶体液以及各类急救药品，加强生命体征和血流动力学监测，以保证患者的抢救成功率，为抢救患者的生命赢得宝贵时间。