儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治进展

2022-11-26钟琼龙

今日健康 2022年2期

钟琼龙

（南宁市邕宁区人民医院，广西南宁，530299）

肺炎支原体肺炎为儿童常见的疾病，主要是由肺炎支原体所诱发的呼吸道、肺部急性炎症，患儿多合并存在咽炎、支气管炎及肺炎症状。支原体肺炎可通过直接接触或者是飞沫的形式传染，多数患者预后较好。难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia ，RMPP）是指肺炎支原体肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 天及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学所见加重者。难治性肺炎支原体肺炎患儿多免疫机制受到影响，炎症反应强烈。患儿肺功能的自主细菌抵抗能力降低，且易于出现其他器官合并感染的问题。当前临床多根据患儿的临床症状、流行病学特征，应用纤维支气管镜及影像学技术等进行检查，文章主要对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊治现状进行分析。

1.儿童难治性肺炎支原体肺炎的发生机制分析

1.1 耐药耐药问题的发生，主要是因为核糖体50S 亚单位的rRNA 结构发生基因突变所致，对抗生素与核糖体的融合产生影响。抗生素在细菌合成蛋白期间可发挥抑制作用，进而产生了耐药问题，影响治疗的效果。

1.2 免疫功能紊乱体液免疫与细胞免疫一同参与支原体肺炎，则会影响临床治疗的效果[1]。通常情况下，人体中Th1/Th2处于动态平衡状态，在支原体肺炎感染的情况下，则致使Th1免疫应答遭到阻滞。支原体肺炎对人体抗体会产生刺激，随之患儿身体中RMPP 指标也会显著发生变化[2]。关联细胞因子紊乱，患儿气道反应加重，在炎症的影响下，肺功能状态不同程度受损。若症状未得到及时控制，则会进一步影响患儿的免疫功能状态。随着患儿炎症、喘憋症状的加重，对其他系统功能也会产生影响，致使各类并发症的出现。

1.3 混合感染肺炎支原体肺炎感染后，会附着在气道表层，对纤毛上皮结构产生影响。纤毛结构数量显著减少，功能异常，对其自身细菌、病毒的清除能力也会产生影响[3]。同时，因为气道黏液分泌附着，致使各类真菌、细菌或者病毒快速繁殖，增加了临床治疗的难度。

1.4 支原体肺炎载量过多支原体肺炎的严重程度，与呼吸道中支原体肺炎的载量密切相关。在肺炎载量过多的情况下，则易于产生严重免疫反应，加重患儿病情，增加临床治疗的难度。

1.5 高凝状态身体处于缺氧、感染的状态下，则炎症介质、炎症因子得以释放，会对毛细保管内皮组织产生影响。抗纤溶、促凝的物质获得释放，对人体的血液流动会产生影响。血栓、肺栓塞逐步形成，肺功能组织局部缺血，肺组织坏死，加重患儿病情。

1.6 社会获得性吸窘迫综合征毒素支原体肺炎可分泌细胞毒素，也是支原体肺炎的人表面活性蛋白A 结合蛋白，即社区获得性呼吸窘迫综合征毒素[4]。社会获得性吸窘迫综合征毒素的血清转化能力较强，对上皮细胞会产生影响。患病后血清转化能力、免疫状态会严重受到影响。呼吸道粘膜与支气管肺炎之间相互影响，形成空泡，加速细胞凋亡的速度。

2.儿童难治性肺炎支原体肺炎诊断方法

2.1 儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断标准（1）临床症状严重，合并肺外系统并发症、肺外多系统损害症状；（2）应用大环内脂类抗生素治疗＞7d，临床症状及影像学表现持续加重；（3）病程时间较长，多＞28d；（4）满足《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(2015年版)》[5]中小儿重症肺炎的诊断标准。

2.2 病原学检测支原体分离培养：支原体培养为临床诊断支原体肺炎的常用方法[6]。从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP 是诊断MP 感染的可靠标准，但常规培养需10-14天甚至更长，对临床早期诊断意义不大。通过快速体液培养的方式对患儿症状予以检测，具有便捷、快速的特征，比较适合于早期症状的临床诊断[7-9]，但是具有假阳性的问题。血清学检测：血清学检验是临床诊断支原体肺炎的常用实验室方法，肺炎支原体特异性IgM 抗体滴度持续高于1：160，或者双份血清(间隔14d) 恢复期，抗体滴度增加至原来的4 倍，或者降低到原本的25%，则可以确诊为支原体感染[10]。血清学检验中，其中酶联免疫吸附法检测的敏感度较高，特异性较好，且可以重复操作[11]。在临床检测1-2h 后便能够获得检测结果。分析生物学检测：分子生物学检测方式具体包含基因探针法、聚合酶链反应法及荧光定量PCR 法等。临床诊断敏感度较强[12]，可用于早期临床症状判断，但是由于很多基层医院中技术的应用受限，故而临床推广困难。

2.3 影像学检查影像学检查主要是通过胸部X 线、CT 等等进行检查。胸部X 线可对肺功能密度、浸润程度及胸腔积液情况进行观察。临床检查可见大片或者斑片状的肺炎，且伴有胸腔积液、肺不张，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿等影像学表现。炎症可累及单侧或者双侧肺部。CT 分辨率较高，可观察患者支气管扩张状态，病变位置气道损伤显著，可见气道壁增厚，气道管腔被坏死物与分泌物填充等，具有灌注征象及毛玻璃阴影等。

2.4 纤维支气管镜纤维支气管镜可对病变位置的情况进行观察，了解黏膜充血情况、分泌物附着状态等，为有效的诊断方法。检查期间还可以留取肺泡灌洗液实施病原学检测、药物敏感试验，进一步提升临床诊断的准确率。

3.儿童难治性肺炎支原体肺炎治疗方法

3.1 抗生素治疗抗生素可快速控制肺炎支原体症状，预防患者症状的持续发展。大环内脂类抗生素为儿童支原体肺炎的一线药物，常见的药物包含阿奇霉素、克拉霉素、红霉素等，其中阿奇霉素的组织浓度较高，半衰期时间较长，治疗效果相对较好[13]。但在抗生素治疗中，受支原体耐药性影响，可能会出现病情反复、病情控制难度大等情况。因此在临床抗生素治疗中，需进行药敏试验，并实施敏感抗生素治疗，以满足治疗需求。

3.2 糖皮质激素治疗糖皮质激素为临床常用的儿童难治性肺炎支原体肺炎治疗方式，糖皮质激素能够与人体细胞膜上受体融合，形成激素－激素受体复合物，产生炎症控制的作用，预防患者肺功能进一步损伤[14]。但长时间糖皮质激素治疗，可能会影响患者血糖水平、电解质稳定性，影响患儿自身免疫能力。

3.3 丙种球蛋白治疗丙种球蛋白可对患儿免疫功能状态产生调节作用，提升患儿自身免疫系统对其气道炎症反应对抗能力，提升炎症反应清除质量。丙种球蛋白注射治疗后，能够形成抗原抗体复合物，减轻炎症反应。但是其价格相对较高，主要用于重症支气管肺炎的支持治疗。

3.4 支气管镜灌洗支气管镜灌洗可缓解患儿肺部不畅的症状，增强患儿的通气能力，促进肺复张。在支气管镜的辅助下，可清晰观察患儿肺部状态，清除呼吸道分泌物、痰栓等。支气管镜可直达病灶位置，局部用药下治疗效果更加理想。文秀敏,蔡伟军,丘文森等[15]的报道中，应用支气管肺泡灌洗术治疗的患者，其治疗有效率，咳嗽消失时间及肺部体征消失时间等均优于未使用支气管镜灌洗治疗的病患。

早期实施支气管镜灌洗治疗，可减轻患儿的高热症状，预防其后遗症的发生。但是因为纤维支气管镜的技术要求较高，且为介入治疗方式。治疗期间侵入操作后具有一定风险，在儿童难治性肺炎支原体肺炎治疗中的推广依然具有一定难度。

3.5 高凝状态治疗病程中对D-二聚体显著升高的患者，若无临床栓塞的症状，也可以应用小剂量肝素抗凝治疗，可预防血栓的形成。