双镜联合治疗复杂泌尿系结石的研究进展(“大家泌尿网”观看手术视频)

李建兴，刘宇保

(清华大学附属北京清华长庚医院泌尿外科，清华大学临床医学院，北京 102218)

泌尿系结石是我国的常见病和多发病，一直是临床诊疗的重点，整体发病率约为1%～5%，南方地区高达5%～10%。其中25%的患者需要住院治疗[1]。随着人民生活水平的提高和生活方式的变化，该疾病在我国的发生越来越普遍，且复发率较高，最新调查显示约1/17的成年人患有肾结石[2]。复杂性泌尿系结石一般是指鹿角形肾结石、多发性肾结石、解剖异常的肾结石(例如异位肾结石、马蹄形肾结石、孤立肾结石、髓质海绵肾结石等)以及具有严重合并症或尿路感染的尿路结石等[3]。结石的形态、大小、分布特点，结石的成分，集合系统解剖和肾功能情况以及是否合并尿路感染等因素共同决定了其复杂程度。治疗结石的主要目的为有效清除结石解除尿路梗阻，防治泌尿系感染预防结石复发，最大程度保护肾脏功能。目前临床上针对复杂性泌尿系结石的微创治疗并没有统一标准。经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)依然是国内外指南推荐的首选方案。对于完全性鹿角形结石、集合系统解剖异常或复杂的肾结石和平行盏结石而言往往需要多通道碎石，而多通道PCNL被认为是肾功能损伤的独立危险因素之一，且会增加其他相关并发症的发生率[4-5]。随着微创技术的提升和医疗器械的精细化发展，多镜或双镜联合手术受到临床逐步重视并得到推广。

1 双镜联合手术方式及特点

1.1 双镜联合的手术方式广义的双镜联合一般包括顺行、逆行和顺逆行联合3种方式，根据治疗的时间和顺序又分为一期同时、先后联合和分期联合手术。顺行经皮肾镜联合逆行输尿管软镜作为主要的双镜联合术式被大家广泛运用并取得良好的治疗效果。本文主要针对一期同时顺逆行双镜联合手术方式，即PCNL联合输尿管软镜碎石取石术(retrograde intrarenal stone surgery, RIRS)的相关研究和技术要点进行讨论。

1.2 双镜联合的手术特点目前国内外顺逆行双镜联合手术常用的体位主要有改良斜仰卧截石位[6]和俯卧分腿位，对于某些特殊类型比如移植肾或盆腔异位肾患者可直接采用截石位。男性患者因受外生殖器的影响一般以斜仰卧截石位为主，女性患者两者均可使用。因俯卧分腿位时逆行操作有一定困难，也可先在截石位下进行镜检与置鞘，随后再变换为俯卧分腿位。在皮肾通道建立方面双镜联合的最大优势是可在逆行软镜监控下进行穿刺扩张从而保证通道建立的安全性[7]。对于完全鹿角形结石或结石负荷较大者可以先行经皮肾镜手术，通过标准通道快速清除结石主体后为软镜碎石提供有效的操作空间，此时输尿管软镜输送鞘可作为流出道降低肾盂内压力。软镜主要处理平行盏结石或因解剖及其他原因导致肾镜无法触及的结石，可将结石移位或碎块化处理后再通过肾镜清石，两者相互配合可提高手术效率保护肾脏功能。

2 双镜联合手术的临床疗效

2.1 PCNL通道大小及数目对手术的影响PCNL在双镜联合中一般占主导地位，其中皮肾通道的大小及数目对于手术并发症和净石率有重要的影响。较大的通道可以配合负压吸引碎石设备，有效降低肾盂内压并快速清石，但同样也会增加手术并发症的发生率[8-9]。多通道PCNL是一把双刃剑，一方面可以提高一期净石率，但同时也增加了出血及肾功能损伤的风险。文献报道多通道PCNL术后发生血红蛋白降低及术后发热的风险明显高于单通道PCNL[10]。相较而言小通道或微通道PCNL(minimally PCNL，mPCNL)在降低围手术期的并发症、减少出血、缩短患者住院时间等多个方面均有显著作用，且可获得较为理想的净石率[11]。因此可以根据结石体积和分布的不同以及解剖结构的差异性进行手术的个体化选择。

2.2 双镜联合手术的并发症与净石率对于小负荷鹿角形肾结石或多发肾盏内结石可以采用微通道或不同大小口径多通道相结合的手术方式。国内研究mPCNL联合RIRS治疗部分鹿角形肾结石或多发肾结石清除率可达94.7%～96.8%[12-13]。与单行mPCNL相比，mPCNL联合RIRS对于治疗复杂性肾结石具有更高的结石清除率，更少的住院时间、出血风险和总体并发症发生率，故双镜联合手术的疗效和安全性更高[14]。国外学者一般将顺逆行双镜联合方式用内镜下联合肾内手术(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)表示，相关研究认为微通道内镜下联合肾内手术(minimally ECIRS，mini-ECIRS)的平均手术时间比mPCNL和标准PCNL(conventional PCNL，con-PCNL)更短，与con-PCNL相比，mini-ECIRS术后血红蛋白水平显著降低，且净石率显著高于另外2种方式[15]。此外联合不同口径多通道PCNL治疗复杂性肾结石，结石总清除率可达90%左右，术后无严重并发症发生[16]。根据个体差异采用不同大小口径的多通道PCNL以及顺行输尿管软镜(flexible ureteroscope,FURS)的单一或联合方式治疗移植肾上尿路结石，能有效降低肾功能损伤，结石清除效果好，术后并发症较少[17]。为了最大程度地减少手术带来的损伤，通道的微型化发展一直是临床医生的追求也是必然趋势。

2.3 针状肾镜辅助腔内手术的新型双镜联合方式李建兴教授团队创新推广的F4.2针状肾镜(needle-perc)是目前临床上最细的可视肾镜。其将穿刺与碎石功能合二为一，体积小、操作轻便，作为联合或辅助治疗手段在小儿肾结石、移植肾结石、鹿角形肾结石中的平行盏结石、肾盂肾下盏漏斗夹角(infundibular pelvic angle，IPA)较小的肾下盏结石等多方面取得了良好的治疗效果，其并发症少且能有效保护肾功能，显著提高了一期手术的净石率[17-19]。基于needle-perc技术我中心提出了针状肾镜辅助腔内手术(needle-perc assistant endoscopic surgery，NAES)的创新理念，主要包括标准通道经皮肾镜联合针状肾镜技术(SPCNL+needle-perc，S+N)和输尿管软镜联合针状肾镜技术 (RIRS+needle-perc，R+N)两大类，其中R+N模式即为顺行针状肾镜联合逆行输尿管软镜的双镜联合术式。根据性别差异可以选用斜仰卧截石位(图1A)或俯卧分腿位(图1B)进行手术。一般可先行输尿管软镜检查，明确集合系统解剖情况和结石分布，针状肾镜在超声引导下选择结石所在盏(憩室)进行穿刺，此时软镜可以辅助监控腔内穿刺位置(图2B、C)。针状肾镜联合激光碎石过程中，根据结石粉碎的具体情况，软镜可使用网篮取石或同时碎石。该方法对于IPA小的肾下盏结石、大体积的肾下盏结石、盏颈狭窄或闭锁的肾小盏结石、RIRS治疗困难或失败的肾盏憩室结石等有较高的一期治疗成功率。研究者将初期的临床结果进行了报道，回顾性分析我中心近3年接受NAES治疗的119例患者资料，其中25例患者采用R+N术式，主要包括了<2 cm的肾盏憩室结石、IPA<30°以及漏斗细长狭窄的肾下盏结石。该组患者平均手术时间66.3 min，一期净石率为88.0%，仅有3例患者术后出现发热(Clavien-Dindo并发症Ⅰ级)[20]。R+N手术是顺逆行双镜联合的一种特殊创新模式，目前尚在探索阶段，临床有效性和安全性还需更多客观数据进行验证。

A：斜仰卧截石位NAES(R+N)手术 ；B：俯卧分腿位NAES(R+N)手术。

A、B: R+N手术(SPIES双屏模式)，A为needle-perc联合激光碎石，B为逆行软镜，可见needle-perc的入针点及碎石过程;C：R+N手术，逆行软镜下可见needle-perc经肾盏穹隆乳头部精准穿刺;D：R+N手术，逆行软镜下可见needle-perc经肾盏乳头穿刺后留下的针眼状伤口。

3 双镜联合手术的地位与展望

随着泌尿外科诊疗水平的飞速发展和腔镜器械的更新迭代，微创技术正日臻成熟。手术技术的融合与联合可弥补单一方法的局限性，使得复杂性泌尿系结石一期治疗的成功率大大提高，它是生命健康诊疗的迫切需求，也是医疗创新时代的必然产物。目前传统的顺逆行双镜联合手术操作过程中仍需要两套器械设备和两组医生，空间和资源成本相对较高。随着影像技术和硬件设备的快速发展，Storz公司开发的专业图像增强系统(Storz Professional Image Enhancement System，SPIES)可以实现一台监视器进行双屏同时显示，大大节省了空间和成本，两组术者可以快速实时了解对方的手术情况，使操作配合更加高效流畅，而且促进优化了双镜手术的联动性和整体性，相信将会是该术式未来的主流装配模式。医疗器械的迅猛发展可以加快推动技术的进步，近年来一次性电子输尿管软镜的广泛普及使得RIRS手术变得更加灵活和易于掌握。在分辨率与清晰度、头端主被动弯曲性能、舒适度与操控性、手术疗效及安全性等方面与可重复使用的纤维或电子输尿管软镜相比均有不同程度的提升，已经逐步成为RIRS手术的主力军。作为双镜联合的重要组成部分，软镜的革新趋势必会将整体手术技术带入一个新的高度。此外，医疗手术机器人的研发和应用也逐步进入新的发展阶段。2014年土耳其研究人员首次设计并报道了“Avicenna”辅助输尿管软镜手术机器人系统，其操作臂可以搭配目前市场上通用的软镜具有良好的应用前景[21]。国产的新型经输尿管肾内介入诊疗机器人也正在如火如荼地进行，部分研究已取得理想的阶段性成果[22]。2021年经皮肾镜穿刺手术机器人在ECIRS手术中首次被使用并报道[23]。相信在不久的将来两种泌尿系结石的微创医疗机器人也可以同时在双镜联合手术上大放异彩。