短期留置输尿管支架结石垢形成的危险因素分析

刘彼得，李九智，杨 静，李 循，王书恒，杜伟丽

(新疆维吾尔自治区人民医院：1.泌尿中心，2.妇科，新疆乌鲁木齐 830001)

输尿管支架管是上尿路结石术后常用的植入材料，能起到引流、支撑的作用。然而其不仅会引起部分患者发生血尿、尿路刺激征等不良反应，还会形成结石垢，导致取管困难，增加泌尿道损伤的风险[1-2]。结石垢是指尿液中的晶体物沉积于支架管的表面和管腔内所形成的结石样物质，又称之为附壁结石，研究表明输尿管支架结石垢的形成与留置时间、患者个体因素、细菌定植和支架管材质等相关，其中留置时间是主要危险因素[3]。我们在临床工作中亦发现短时间(2个月内)留置支架管即形成结石垢的病例，部分患者需通过经尿道甚至经皮肾途径碎石后才能完整取出支架管。本研究旨在分析与短期留置(2个月内)支架管形成结石垢相关的因素，为临床制定预防输尿管支架结石垢形成的策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019年6月-2021年6月因上尿路结石就诊于新疆维吾尔自治区人民医院并行碎石手术的358例患者，根据取出输尿管支架管时在内镜下观察支架管壁有无结晶形成分为结石垢组(123例)和非结石垢组(235例)。

纳入标准：①年龄≥18岁；②行泌尿系计算机断层扫描(computed tomography，CT)明确诊断为上尿路结石；③于新疆维吾尔自治区人民医院行手术碎石并置入输尿管支架管；④所置入输尿管支架管均为波士顿科学(美国)生产，材质及表面涂层均相同。排除标准：①上尿路发生狭窄、畸形、息肉或肿瘤；②未于我院取出输尿管支架；③留置输尿管支架时间>60 d；④慢性肾功能不全者；⑤甲状旁腺功能亢进、高草酸尿症、高钙尿症、高尿酸尿症、肾小管酸中毒患者；⑥长期使用钙剂、维生素D、维生素C、乙酰唑胺、皮质激素、氨苯蝶啶、头孢曲松钠等药物者。

1.2 手术方法碎石手术及输尿管支架置入术均由经验丰富的泌尿外科医师操作，碎石方法包括经尿道输尿管镜碎石术和经皮肾镜碎石术，输尿管支架置入方式包括经尿道逆行置入和经皮肾顺行置入。输尿管支架常规使用膀胱镜或输尿管镜取出，在内镜下观察支架管上有无结石垢形成，形成较严重结石垢时需行额外手术辅助取管，如体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石。

1.3 观察指标①一般资料：性别、年龄、教育水平(小学及以下为低等，初中至高中及中专为中等，大专、本科及以上为高等)、体重指数(body mass index，BMI)、长居地、结石既往史、结石家族史、吸烟史、饮酒史等；②基础疾病资料：是否患有高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症；③结石相关资料：结石位置、有无残石、结石成分；④支架管资料：支架管留置时长、型号、结石垢是否形成；⑤尿液资料：碎石前尿培养、拔管前尿蛋白、拔管前尿结晶；⑥其他资料：服药史、患病史、前列腺增生、输尿管支架相关症状调查问卷(ureteral stent symptom questionnaire, USSQ)评分。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0软件处理数据，本研究计量资料均不符合正态分布，以中位数(范围)表示，采用秩和检验进行组间差异分析，计数资料以例(%)表示，采用χ2检验分析。通过logistic回归分析与结石垢形成相关的因素，单因素分析结果中将P<0.05的因素进一步进行多因素分析，以确认结石垢形成的独立危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较结石垢组年龄及糖尿病患病比例均明显高于非结石垢组，且合并前列腺增生者结石垢形成的几率显著大于非前列腺增生者，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 结石垢组与非结石垢组患者的基线资料 [例(%)]

续表1

2.2 两组患者结石、输尿管支架管及尿液特征的比较结石垢组患者的结石主成分为感染性结石、结石含感染性成分者、置管前尿路感染者、拔管前尿蛋白及拔管前尿结晶的阳性率均明显高于非结石垢组，而输尿管支架管特征与结石垢形成无关(表2)。

表2 结石垢组与非结石垢组患者结石成分、输尿管支架管及尿液相关资料比较 [例(%)]

续表2

2.3 结石垢形成的危险因素分析单因素logistic回归分析提示:年龄、糖尿病、结石主要成分、结石含感染性成分、置管前尿路感染、拔管前尿蛋白及尿结晶为结石垢形成的相关危险因素。多因素logistic回归分析结果表明，更大的年龄、结石含感染性成分及拔管前尿结晶阳性为结石垢形成的独立危险因素(表3)。

表3 输尿管支架管结石垢形成风险的logistic回归分析

3 讨 论

目前广泛使用的输尿管支架材质为聚氨酯，虽附有不同的涂层，但尚不能良好地抑制结石垢的形成[1]。研究表明在植入体内7 d后，支架管的内外表面就能够被尿盐结晶完全覆盖，且随着留置时间的延长，结石垢形成的风险明显增加[4-7]，但KAWAHARA等[8]却提出输尿管支架留置时长与结石垢的形成无关。随着临床宣教及随访机制的建立完善，输尿管支架遗忘的病例已明显减少，但在临床工作中，短时间留置支架管并形成结石垢的患者并不少见，目前尚缺乏对此类患者结石垢形成危险因素的研究。本研究结果发现，年龄>60岁、结石含感染性成分及拔管前尿结晶阳性可作为结石垢形成的独立危险因素。

研究表明，患者年龄的增加是支架管结石垢形成的危险因素[9-10]，与我们的研究结果一致，这可能与随年龄增长患者体质变弱及糖尿病的患病率上升密切相关，为尿路感染的易感因素[10]；此外，老年男性因前列腺增生致膀胱内尿液滞留及感染，亦是支架管结石垢形成的诱因之一，故年龄作为支架管结石垢形成的独立危险因素具有合理性。尿路感染与泌尿系结石相互影响，产生恶性循环，与支架管结石垢的形成亦密切相关。研究表明，留置输尿管支架管的尿路感染发生率达14.8%[4]，细菌在支架管壁附着并形成生物膜是结石垢形成的基础[11-13]，然而目前尚不清楚细菌生物膜导致结石垢形成的机制；另有研究表明支架管定植菌虽为源自尿液中的细菌，但尿液细菌培养出的菌株与导致结石垢形成的细菌并不相同[9,14]，这可能是置管前尿路感染这一因素在本研究中不属于支架管结石垢形成的独立危险因素的原因之一。然而手术碎石有致结石中细菌释放的可能，且感染性结石中含有细菌的可能性更大，故结石含感染性成分作为结石垢形成的独立危险因素，具有合理性。此外，我们的研究表明尿结晶是结石垢形成的独立危险因素，该结果与YOSHIDA等[15]的结果一致。另一项研究表明，76%(19/25)的患者支架管结石垢成分与原上尿路结石成分完全一致，其中草酸钙为最常见成分[16-17]；对支架管的分段研究表明，肾盂端结石垢的形成与代谢因素有关，如高钙尿和高草酸尿，而膀胱端结石垢与尿路感染和患者年龄有关[18]，然而本研究未对支架管结石垢的成分进行分析，缺乏对该方面的探究。

本研究存在局限性，首先未对患者拔管前的尿液进行培养，亦未对取出的输尿管支架结石垢进行细菌培养及分段成分分析；此外，对输尿管支架结石垢形成的评估是基于内镜下的观察，放大倍数较显微镜有限，易遗漏一些已有结晶附着的病例；最后，本研究为单中心研究，样本量较小，且缺乏普遍性。今后的研究将对以上问题进行改进。

综上所述，本研究表明年龄>60岁、结石含感染性成分及拔管前尿结晶阳性是输尿管支架结石垢形成的独立危险因素，这些结果对预防结石垢的形成具有重要意义，可用于临床指导高危患者在置管期间口服广谱抗生素、动态复查尿常规及缩短带管时间等措施。