终末期糖尿病肾病行血液透析的护理研究进展

毛华

信阳市第一人民医院 河南 信阳 464000

糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症,因糖代谢异常影响肾功能,而机体胰岛素的需求量又随着肾实质的损伤进一步升高,如此反复恶性循环,最终发展成为终末期糖尿病肾病(endstaged iabeticnephropathy,ESDN),占肾衰竭的36.36%,继而成为行血液透析治疗的重要病种[1]。临床上终末期糖尿病肾病主要表现为持续性的蛋白尿,渐进性肾功能损害,高血压,水肿,晚期出现严重肾衰竭[2]。维持性血液透析是目前维持终末期糖尿病肾病病人生命的有效手段[3]。血液透析是基于半透膜原理,利用一种有微小孔隙的半透膜,即透析器(人工肾),将透析液与病人血液借助于半透膜的渗透梯度、溶度梯度以及压力梯度,在膜的两侧进行对流、弥散、吸附的反相运动,清除病人体内毒素,确保病人体内酸碱及水电解质平衡,并补充机体所需营养[4]。通过血液透析机体胰岛可随毒素的排出逐渐恢复活跃,增强胰岛功能,提高胰岛素分泌量[5]。血液透析是较为漫长的治疗过程,不仅病人面临巨大的心理和身体的多重挑战,而且对其护理工作也提出更高的要求。现将终末期糖尿病肾病行血液透析的护理进展综述如下,以期为临床护理工作提供参考。

1 终末期糖尿病肾病行血液透析的指证

参照王海燕主编的《肾脏病学》中糖尿病肾病的分期,肾功能衰竭期即肾小球滤过率进行性下降,低于一定程度则需进行肾脏替代疗法。张红梅也根据以上标准确诊终末期糖尿病肾病病人,行常规血液透析6个月。潘章磊对符合糖尿病肾病诊断标准,达到糖尿病肾病的Ⅴ期(参考Mogense分期)病人进行血液透析。张斯杏将符合以下标准:空腹血糖超过7.0mmol/L;2次随机的血糖指标数值超过11.1mmol/L;糖耐量检测结果为+;尿微量白蛋白指标的范围在每日30mg～300mg;尿肌酐指标高于正常值程度的病人行透析治疗。

2 终末期糖尿病肾病行血液透析的临床应用

终末期糖尿病肾病病人行血液透析的临床应用过程主要包括透析器、血管通路以及透析液的选择、入液量以及保留时间和透析频率的掌控。①透析器的选择:张红梅[6]应用德国费森尤斯4008S透析机,聚砜膜透析器(F6,1.2m2)。②血管通路的建立:糖尿病病人因糖脂代谢异常、血管硬化、血管条件极差,因此在使用动静脉内外瘘时,护理人员应熟悉掌握内外瘘的不同穿刺及保护方法,避免因穿刺操作导致失败,且内瘘使用时间可延长到4周～8周,并密切观察有无出血、栓塞、感染等情况发生,保持管路无菌清洁。③透析液的选择:通常选用醋酸盐和碳酸氢盐两类,将其配制成浓缩35倍的透析液,经机器稀释后流入透析器。张红梅使用标准无糖碳酸氢盐透析液,流量500mL/min。④抗凝剂的选择:终末期糖尿病肾病病人血液多呈高凝状态,普通肝素只可加重透析病人脂质代谢紊乱和骨质疏松的危险且剂量不易控制。刘晓洁[7]选用低分子肝素抗凝,能有效改善伴有高三酰甘油血症的透析病人的脂质代谢。必要时可加用减少血小板聚集的药物,如肠溶阿司匹林等进行基础抗凝。

3 终末期糖尿病肾病行血液透析时护理要点

终末期糖尿病肾病病人的护理工作受到越来越多的关注,以多种护理方式并存[8]。李秀英通过系统化护理干预明显提高糖尿病病人的服药依从性,从而更好地控制血糖。其干预措施主要包括疾病认知、心理干预、饮食及用药护理、运动管理、定期检测血糖5个方面。林萍认为家庭护理干预可明显提高糖尿病肾病血液透析病人的透析质量和生活质量;能提高病人的自身健康行为和促进病人对待疾病的态度向积极方面转化;充分利用社会与家庭支持系统对病人的帮助,提高病人的遵医行为与心理素质,同时减轻家庭和社会的负担。刘会群等通过细节护理措施(心理护理、人文关怀、饮食护理、锻炼指导)改善护理质量,提高病人生活质量,改善病人预后。谢肖兴[9]使用耳穴贴压配合中医护理有助于降低糖尿病肾病血透病人并发症发生率。林佳梅[10]通过健康教育、心理疏导、放松训练、饮食护理及皮肤护理,实现终末期糖尿病肾病病人行血液透析的优质护理,结果发现可有效提高病人对血液透析相关知识的了解,能缓解不良情绪,提高遵医行为,减少血液透析过程不良事件的发生,提高对护理服务的满意度。总结终末期糖尿病肾病病人行血液透析的护理要点主要包括以下内容。

3.1 认知护理

大量研究报道证实,积极的透析认知护理可改善病人的自我管理行为、提高病人的生存质量、延长生存周期[11]。终末期糖尿病肾病病人接受血液透析的过程较为漫长,极易受到不良情绪的影响。详尽告知病人及家属对于疾病的认识、治疗过程以及治疗后可能达到的效果,通过定期开展宣教讲座、分发手册、现身说教以及口头讲解等方式,对病人及亲属进行系统化的强化健康宣教。通过科普、宣讲透析的相关技术、成功案例以及规范管理,有助于减少病人不良情绪,提高透析认知度及有效率。刘颖[12]通过疾病认知教育、情绪干预、饮食干预、治疗干预、活动干预等手段,发现干预组认知情况以及治疗依从性显著高于对照组,对促进终末期糖尿病肾病病人预后具有积极意义。

3.2 透析中期护理

置管前明确所需的血管走向、分布,尽量保证一次穿刺成功。医护人员在基础插管及进行导管护理前,建立最大无菌屛障。严格执行无菌操作规程,操作者消毒洗手,戴口罩、帽子,穿无菌隔离衣和戴无菌手套。穿刺前进行严格皮肤消毒,使用无菌敷料覆盖插管处。各项操作均在上级护师或主管医师的监督下进行。透析时严密监测病人各项生命体征,包括病人的血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度的监测,并每隔30min进行1次记录,如有条件及时监测血糖变化,如有异常及时报告医生。

3.3 后期追踪护理

蔡婷[13]认为对终末期糖尿病肾病接受血液透析后期的护理尤为重要。在病人行血液透析治疗结束后告知病人及家属在家休养的注意事项,并掌握透析后的内瘘护理,嘱病人每天检查内瘘情况,并教会病人用听诊器听血管杂音,触摸血管震颤。

3.4 并发症护理

血液透析病人最主要的并发症有感染、出血、血栓和假性动脉瘤等[14],相对于终末期糖尿病肾病病人行血液透析过程中主要的并发症有低血压、感染、出血、血栓、假性动脉瘤。①低血压:由于目前采用的无糖半透膜,因此低血压的发生是终末期糖尿病肾病病人行血液透析最主要的并发症。发病先兆是病人在透析过程中出现恶心、冷汗及打哈欠等,马丽主张在进行血液透析前应嘱病人停服降压药物,并在透析中给予头低脚高位,及时给予吸氧,还要放慢血液泵流速度,并用生理盐水进行适当补充。刘晓洁[15]则在行血液透析过程中发生低血压时立即停止超滤,快速泵前输入生理盐水100mL～200mL,减慢血流速度。②感染:术后感染是血管通路建立后最常见的并发症之一,在瘘管部位可能出现红、肿、热、痛等症状,提示出现局部感染。术中应严格按照无菌操作流程,术后保持瘘口干燥和清洁,尤其是对于瘘口接触的皮肤需要保持清洁。若出现感染需要及时停止内瘘以临时血管通路代替,并使用抗生素等针对性治疗,预防败血症的发生。③出血:血管通路建立后常见穿刺点出血或穿刺点周围皮肤血肿,对血液循环造成极大阻碍。故在内瘘建立后避免使用内瘘过早和反复穿刺,在止血时避免按压过度,必要时可适量使用肝素进行调整。④血栓:若瘘管处无震颤和杂音、内瘘处疼痛,提示可能形成血栓,每日对瘘管进行检查,保持瘘管通畅。积极改善病人营养状况,术后使用抗凝药物,尽可能避免血栓的形成[16-18]。⑤假性动脉瘤:血管通路建立后有可能出现假性动脉瘤,内瘘局部有明显凸起呈瘤状。若血管瘤较小则可使用弹性绷带轻微压迫;若血管瘤较大则容易引起破裂危险,需要及时进行手术切除。严禁对血管瘤部位进行穿刺[19]。

4 小结

血液透析作为治疗糖尿病肾病终末期肾衰竭一种可行的医疗手段,已受到广大医者和病人的认可和接受。综上所述,糖尿病肾病血透病人护理的关键在于积极控制原发病,去除低血压、高血压、感染等因素、建立良好通畅的血管通路,改善病人营养状况,长期充分的血液透析,调整脂质代谢紊乱,减少心血管并发症发生。对终末期糖尿病肾病行血液透析的护理方案及护理流程的规范化等方面的研究具有重要的临床意义和广泛的应用前景。