脑出血气管切开术后预防肺部感染的护理新进展

覃益

河池市宜州区人民医院 广西 河池 546300

脑出血是指原发性非外伤性脑实质内血管破裂导致的出血，也被称为自发性脑出血，占急性脑血管病20%-30%[1]。疾病具有发病机制复杂，诱发原因多样且病势急骤，死亡率与致残率均较高的特点。高血压作为脑出血的危险因素，只有将血压控制在合理范围内才可从根本上降低脑出血发生率与死亡率。近年来随着人们生活方式的变化及人口老龄化趋势的加速，由高血压诱发的脑出血患者人数较往年显著增加，给人们的生活质量及生命安全造成严重威胁。脑出血发生后患者多伴有不同程度的意识障碍、神经系统损伤及咳嗽反射减弱或消失等，无法保障有效的呼吸通畅，大量分泌物与痰液均积聚于肺与呼吸道内，不仅进一步诱发脑组织缺氧，更导致病情加重，治疗难度增加。及时进行气管切开并改善通气是目前治疗脑出血患者呼吸道梗阻的有效方式之一[2]。但术后如何做好肺部感染的预防控制工作及护理工作则是现阶段临床医生关注的重点。本文现就脑出血气管切开术后预防肺部感染的护理进展综述如下。

1 肺部感染原因分析

（1）呼吸道开放导致细菌入侵 气管切开及机械通气将导致患者呼吸道保护屏障遭到破坏，丧失了上呼吸道对气体的湿化及滤过功能，再加上呼吸机将导致致病菌或其他病原菌黏附繁殖，气管切开后气囊上的病原菌下移等原因均将导致肺部感染发生。（2）意识障碍 脑出血患者多存在不同程度的意识障碍，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道内分泌物排出不畅及细支气管被分泌物堵塞等情况，易诱发感染。脑出血患者由于颅内压升高，植物神经调节失调，胃肠蠕动减弱等因素将导致胃内容物或呕吐物反流浸入气管内从而造成吸入性肺炎[2-3]。（3）卧床时间较长 脑出血患者治疗过程中要求长期卧床，横膈肌时刻处于上升状态易导致肺活量较少，肺底部肺泡被压迫而膨胀不全，静脉回流及回心血量增加，肺循环不良从而导致水肿，细菌侵入并发感染[4]。（4）其他原因 脑出血患者由于呼吸生理功能及呼吸道纤毛清除功能减退，免疫力下降等因素导致呼吸道分泌物增多，若排出不畅将导致呼吸道阻塞并诱发感染。医护人员日常侵入性操作如吸痰、雾化器等若消毒不彻底或气管切开术中造成气管损伤，呼吸机通气功能损伤呼吸黏膜等也将导致呼吸屏障功能减弱而诱发肺部感染[5]。

2 护理措施

2.1 基础护理 提供干净、卫生、舒适、整洁的治疗环境，保持病房温度、湿度适宜，每日开窗通风并做好定期病房消毒灭菌工作。病房保持安静，除医护人员外尽可能减少家属探视，避免发生交叉感染，定期为患者更换病员服及被褥。根据患者药敏试验结果合理应用抗生素，尽量慎用广谱抗生素有助于减少菌群失调、病原菌移位定植而导致肺部感染的发生风险[6]。医护人员各项操作均需严格遵照无菌操作原则并进一步提高其手卫生意识。

2.2 病情观察 定期监测患者血氧饱和度指标变化情况并听诊其双肺呼吸情况，对其体温、血压、呼吸、脉搏进行测量并做好记录，观察其意识变化及肢体活动变化等。注意观察患者是否出现皮下气肿、纵膈气肿，是否发生套管脱出、术后出血、气管食管瘘等并发症；密切观察患者分泌物量、色、质的变化，一旦发现异常应及时汇报医生并采集标本进行检测。注意对患者电解质、肾功能、肝功能及血气分析值进行检测与记录。

2.3 体位护理 帮助患者适当抬高床头，对于无禁忌症患者可将维持抬高床头15-30°，有助于改善通气并增加组织供氧，但应注意对其管道做好妥善固定并增加巡回次数，确定管道未出现脱出[7]。每2小时为患者进行翻身与叩背并注意为其调整为平卧、侧卧体位交替。翻身过程中注意保持患者头部、颈部与躯干保持在同一轴线，注意保持套管处于正中位，避免发生位置不正，套管末端对气道壁造成压迫导致气道损伤出血[8]。

2.4 做好口腔护理 脑出血患者多于早期即进行禁食造成痰液分泌减少，口腔自洁能力下降。口咽部细菌被吸入肺内若不及时清除将导致肺部感染风险增高[9]。部分患者口咽部予以非吸收性抗菌药物涂抹，可保证患者口腔卫生，并维持一定抗菌作用[10]。

2.5 套管护理 内套管应煮沸消毒或应用3%过氧化氢浸泡消毒。根据患者实际情况选择粗细适宜的气管套管更有助于减少其呼吸道阻力且更有助于吸痰。做好患者气管套管的固定工作并根据患者颈部肿胀及消退程度适当对松紧度进行调整，若发现套管被痰液或分泌物污染应立即进行更换。另外，应密切观察患者气管切开位置是否出现出血情况，保持切口局部干燥清洁，做好每日1次创口消毒工作。观察患者切口敷料清洁程度，一般可每日更换1-2次，若发现纱布被痰液浸渍或被血液污染应立即进行更换[11]。

2.6 吸痰处理 吸痰操作前应对患者心率、血压等生命体征变化情况做好评估工作。既往临床多认为应每2h进行吸痰一次。但后续研究指出[12]，该方法不仅将导致护理人员工作量增加，更可能对患者气道黏膜造成损伤。因此目前都根据患者实际临床指征进行吸痰，当患者气道分泌物聚集，听诊出现痰鸣音、肺部干湿啰音、呼吸音低及呼吸次数增加时则应考虑吸痰[13]。对患者进行吸痰时应尽可能保持动作轻柔，避免由于负压过大对呼吸道黏膜造成损伤，但也应掌握力度确保痰液可被完全吸出。一般来说应将吸痰时间控制在15s以内，若患者颅内压过高则吸痰时间不可超过3s。吸痰管应在无负压情况下插入并将深度控制在10-15cm，避免由于刺激过大导致患者颅内压升高。吸痰过程中应严格遵照无菌操作原则。注意观察患者痰鸣音、咳嗽及血氧饱和度变化情况，做到适当、有效、及时的吸痰[14]。吸痰前后可适当给予患者纯氧吸入2-3min，雾化吸入，1次/8h，避免痰痂形成导致导管堵塞。

2.7 呼吸功能训练 患者恢复较好时可尝试进行呼吸功能训练以降低肺部感染发生风险。在医护人员的指导下帮助患者掌握腹式呼吸、局部呼吸方法并学习排痰咳嗽、有效呼吸的方法，以每日练习3次，每次15min为宜，有助于帮助肺部获得适当通气。正确的呼吸康复训练有助于改善机体呼吸肌耐力与协调性，更有助于改善患者胸廓活动度并进一步增加心肺功能[15]。

2.8 饮食护理 由于患者长期卧床且无法进食，因此多为其提供静脉营养。待其胃肠道功能恢复时可闻及肠鸣音，这一阶段可尝试为患者提供流质类食物，同时根据患者恢复情况适当为其准备富含蛋白质、维生素及低脂的流质食物，确保每日补充机体所需。食物由胃管缓慢注入，注入的食物应保持温度适中，每4h进食一次，避免对食管及胃黏膜造成烫伤或由于消化不良引发腹泻。

综上所述，脑出血患者具有病情变化快、病势凶险的特点，患者多存在昏迷及咳嗽呼吸反射减弱等情况。及时进行气管切开有助于解除呼吸道梗阻，避免脑组织缺氧，但气管切开属于有创人工气道，因此应做好术后各项护理干预工作，对降低感染等并发症发生风险及促进患者恢复具有积极意义。本研究总结了脑出血患者气管切开后肺部感染的各类原因并提出针对性预防护理措施，以为患者提供整洁、舒适的病房为前提进一步加强对患者的基础护理、气道管理、营养支持等工作可显著降低气管切开术后肺部感染发生风险。而也要求护理人员具有高度的责任感与熟练的操作技术，密切观察患者病情变化情况，对可能诱发感染的危险因素提供预防干预措施。但同时我们认为，降低脑出血的根本措施仍在于对病因的预防，即对血压的控制。目前我国在高血压防治工作方面尽管获得了较大的进步，但高血压患者人数仍不断增加且患者呈年轻化趋势发展，做好血压控制工作对降低脑出血发生率及死亡率具有积极重要的意义。