医院医疗保险管理工作研究进展

银钰 谢静思

（河池市第一人民医院，广西河池，546300）

基本医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分，也是医疗机构工作的一部分。医疗机构医疗保险管理工作质量直接与医疗机构、患者及社会的利益挂钩。欧美发达国家于20 世纪70年代已经形成相对完善的医疗责任保险市场，现如今该险种逐渐发展为职业责任保险中的主要险种。同时医疗责任保险在大部分国家具有强直性，虽具体的保险模式有所不同，但均体现了医疗责任保险是最有效的医疗风险转移制度。医疗机构保险管理工作的质量直接影响医院、患者及社会的利益。随着我国经济的高速发展，医疗保险制度也不断改进与深化，医疗机构以医保工作者也不断探索有效的医疗保险管理措施，从而提升医疗服务于医保服务的质量，合理的控制医疗费用。本文就近年来，临床针对医疗机构医疗保险管理相关研究进行整合，综述如下。

1 医疗机构保险管理存在的问题

1.1 医疗机构工作人员对医疗保险政策不重视部分医疗工作人员不积极主动的进行学习或掌握专业以外的内容。尤其是针对医疗保险政策方面的内容，导致医疗保险政策的相关规定与标准等学习力度不足，造成医疗保险费用超过了规定限制范围，给受保人带来较大的经济负担。

1.2 医疗机构创收与医疗保险管理不符部分医疗机构为获取

更大的经济效益，采取医疗费用直接与科室医疗人员的工资挂钩，导致医疗机构秩序紊乱。造成相关的医务人员为提升自身收益而随意降低患者的入院标准，极易出现“小病大养”的状况，导致医疗机构长期处于饱和状态，对医院正常运作造成影响。同时极易造成扩张性的医疗消费情况，导致医院的创收方式与医疗保险的管理不符。

1.3 参保者缺乏争取认知，导致行医不规范参保自取法医疗

相关知识，为更快痊愈，造成其治疗心切，从而提出不合理的医疗消费需求。患者及其家属往往会要求诸多检查，陷入药物越贵疗效越好的误区，造成医疗费用增加。

2 医疗保险管理应对措施

2.1 强化医护人员培训工作医疗保险管理首先需更新管理理念，强化人才培训工作。精细化管理手段，其提出的科学管理具体方式，目的是通过不同的方式、手段，细化管理工作，避免出现漏洞，同时也避免必要的工作内容，节省时间，提高工作效率。朱静等人研究显示，医院的精细化管理理念，能有效保障总额预付任务顺利开展，保证医疗保险基金的合理应用，有效推动保险支付制度改革，建立完善的医疗保险体系。精细化管理是保障可持续发展的基础，可从服务创新、技术创新及管理创新三个方面探寻医保精细化管理的措施，将该管理方式应用于医保团队，能有效调动工作人员的能动性，发挥团队协作精神，实现互利的三赢局面。PDCA 管理包含四个阶段，即计划、实施、检查、处理，是对持续改进、螺旋式上升的一种科学总结，是质量改进的重要方案。童雪君等人研究发现，在医疗保险管理过程中应用PDCA 循环，能有效解决医保服务过程中的问题，降低医保拒付金额，可有效控制医疗费用不合理上涨，促进医院医保管理质量持续改进，提升整体医保服务效应。

2.2 医疗机构各部协同合作医疗机构保险管理的关键是全面落实医保政策，医保工作包含医疗机构医疗服务、药剂、护理、卫生统计、信息技术等多个部门协作。其中临床医师对医保政策的认识与严格执行的质量。为此，较多医疗机构需重视临床医师医保政策的培训。强化医保工作的护理管理，对正确执行医保政策、监控医保指标、规避医保风险以及增加医院经济和社会效益具有十分重要的现实意义。

2.3 促使付费制度合理化医院医疗保险管理的核心是控制医疗费用的不合理增长。现如今，我国较常见的医保付费制度主要包含：按人头付费、按项目付费、按病种付费及及医保总额预付。其中以医保总额预付制度最多见，其能有利降低过度医疗，控制医疗费用过度增长，同时保障医保绩效。有临床学者建立了多方式、多维度、多指标和多部门的医保总额预付管理体系，在住院业务挂历中，引入按疾病诊断相关组（DRGs）管理工具，实行病组管理。引入全面预算管理理念，建立了“病源-运营-财务-绩效”四轴联动机制，优先控制药品支出；尝试开展重点患者群与药品耗材供应商的管理。

2.4 强化信息化建设现代化医疗机构需强化信息化管理，医保工作的推动对医疗机构信息化建设提出了较高的要求。医疗机构加大对医保工作网络建设的投入，建立简便、快捷的医保信息管理模式，强化医保中心网络信息系统的整合，提升网络服务效率和医保管理工作质量。

3 小结

总而言之，鉴于医疗卫生行业的高技术、高风险性和未知领域多等特点，医疗风险是客观存在的，虽然难以避免，但却可以分担。随着医疗保险管理措施的不断改革和深化，怎样合理控制医疗医用的同时保障医疗质量，是医疗机构与每个医保工作者需面对的课题。最重要的应对措施就是要促进医院医务人员的服务意识进行提高，强化对医疗保险工作的管理，进而促进我国医疗保险工作的正常运行，使医疗保险工作得到进一步的落实。