成年女性腹股沟疝的治疗现状及进展

范新文 董晋

2 青海大学附属医院腹部腔镜外科，青海 西宁 810000

成年女性腹股沟疝是一种常见疾病，终生发生率为3%～6%[1]，需行手术修补才能痊愈。目前，国内外针对女性腹股沟疝的研究较少，临床中基本套用男性的手术原则进行治疗，但女性腹股沟区有其独特的解剖特点，手术方式及术后并发症的发生等与男性显著不同。目前，并没有针对女性腹股沟疝的标准术式。本研究就女性腹股沟区的解剖特点、各种术式在成年女性腹股沟疝中的应用及发展、术中子宫圆韧带的处理、术后并发症等进行综述。

1 女性腹股沟区的解剖特点

女性腹股沟管内走行的是子宫圆韧带，与男性相比，女性腹股沟管较细、皮下环及内环口较窄，形成的斜疝疝囊大多较小，并且多局限于腹股沟管内，很少降入大阴唇，因此，女性隐匿性腹股沟疝的发生率较男性高[2]。在胚胎发育时期，女性也会出现跟男性类似的“睾丸下降”过程，即子宫圆韧带在内环口带动腹膜经腹股沟管向大阴唇处逐渐下降并形成一个袋状腹膜突起，称作鞘状突（NUCK 管），大多数婴儿出生后就已逐渐关闭。但研究表明，有一部分胎儿出生后数月仍未闭锁[3]，这就致使女性具有了发生腹股沟斜疝的先天性病理基础。再者，女性骨盆宽而平坦，联合肌腱及陷窝韧带等组织较男性薄弱，腹腔内压力通过宽大的骨盆传递并聚集至股管周围，使得女性更易患股疝，且发病率明显高于男性[4]。而且女性股管上口大、下口小，似“漏斗状”，位置竖直，周围有较坚韧、边缘薄而锐的镰状韧带等结构，导致女性股疝很容易发生嵌顿，且难以回纳[4]。另外，因为女性腹腔内附件、子宫、膀胱、肠管等脏器可疝入先天遗留的鞘状突或后天形成的腹股沟薄弱区域，所以，女性发生腹股沟疝后出现滑疝的几率远高于男性[3]。

2 成年女性腹股沟疝的修补术式

2.1 开放张力腹股沟疝修补术腹股沟疝的治疗可追溯至早期的传统修补术式，最早开展的是Bassini法，即取腹股沟区手术切口，解剖分离疝囊，游离精索并予以高位结扎缝合，在精索后方将腹内斜肌、联合肌腱与腹股沟韧带缝合，以加强腹股沟管后壁。在此基础上又发展形成了与其相似的Halsted、Ferguson、McVay 法术式。其中，McVay 法是在精索后方将腹内斜肌、联合肌腱与耻骨梳韧带缝合，不仅可以加强腹股沟管后壁，而且能够封堵股环，可同时对腹股沟疝和股疝进行有效修补，因而对成年女性来说，在一定程度上可减少股疝的发生。这些术式都是将腹股沟区缺损周围的肌肉、腱膜、韧带等结构强行牵拉对合后进行缝闭，使得修补区域张力增强，破坏了人体的正常解剖，术后会出现显著的慢性疼痛，疝再次复发的几率较高[5，6]。国外学者在临床上进行了一种低张力修补术式，其核心是将人为切开的腹横筋膜再次予以交叠缝合修补，即Shouldice 术，产生的张力较低，修补了腹股沟管后壁的同时也加强了薄弱的内环区域，明显降低了术后复发率。但此种修补仅限于腹横筋膜功能正常患者，对临床医师的手术技术要求也较高[6]。国外一项研究指出，在女性腹股沟疝治疗中，采用Shouldice 术复发率低，临床应用较多，但行此修补的前提是排除存在股疝的患者[7]。以上各种传统术式在早期很长一段时间内广泛应用于包括成年女性在内的腹股沟疝患者的治疗，但由于上述弊端的存在，并且随着手术方式的不断发展改进如今在临床上已较少应用。

2.2 开放无张力腹股沟疝修补术开放无张力疝修补术始于上世纪末，包括平片无张力修补术、疝环充填式无张力修补术及巨大网片加强内脏囊术。其中，平片无张力修补术是最早开展的一种经典术式，通过前入路放置人工合成网状补片加强腹股沟管后壁即腹横筋膜进行腹股沟疝的修补，术中可以较好地保护女性子宫圆韧带的完整性，符合人体正常生理功能，而且具有操作简单、手术费用少、损伤小、术后疼痛轻等优势[8]。但此术式只覆盖了腹股沟韧带的上半部分（内环和直疝三角），下半部分股环所在位置并未予以修补。成年女性股环较男性宽大，使用这种方式治疗，术后再次发生股疝的可能性明显高于男性[9]。

疝环充填式修补术是将疝囊分离回纳后，使用锥形网塞填充疝环并固定，进一步在腹横筋膜前放置成型补片以加强局部，符合无张力修补原理，能较好地修补局部缺损。马校军[10]对6 例成年女性腹股沟斜疝患者行网塞充填修补，其中1 例出现术中疝囊分离困难、局部渗血较多、术后腹股沟区疼痛时间较长等情况，因此不建议将此术式应用于女性腹股沟疝患者的治疗。另有研究提出，腹股沟疝患者行网塞修补后术区局部容易滋生细菌，补片感染的几率较大，而且网塞植入的尖端在腹膜较薄及破损的情况下可能会进一步损伤腹腔脏器[11]。总之，以上两种术式的共同缺陷是对腹股沟缺损区域修补不完全，存在疝复发的风险。对于成年女性来说，腹股沟周围肌肉韧带较菲薄、骨盆较宽大，且易发生股疝，只修补疝缺损局部，势必存在明显隐患。

肌耻骨孔的概念逐渐被多数学者认知并理解，该孔是耻骨与肌肉及韧带围成的生理性薄弱间隙。完全封堵肌耻骨孔即可修补腹股沟区所有类型的疝。对于女性来说，可有效预防股疝的发生。最早的全肌耻骨孔疝修补术是从前入路即stoppa 入路进入腹膜前间隙放置补片的开放术式，对腹股沟薄弱区域修补完全，术中较易保护女性子宫圆韧带不受损伤[12]。但毕竟是开放手术，需依次切开各层肌肉筋膜组织，局部解剖层次破坏较大，术后疼痛感强烈，且存在感染风险。

2.3 腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术20 世纪90年代以来，随着微创技术的兴起，腹腔镜腹股沟疝无张力修补术逐渐展开，即在腹腔镜下分离腹膜前间隙肌耻骨孔范围，并放置补片进行修补。目前临床上最常用的为腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（TAPP）和腹腔镜下完全腹膜外疝修补术（TEP），这两种修补术式可以完全覆盖整个肌耻骨孔区域，一定程度上降低了所有类型腹股沟疝的发生，并且创伤小、出血少、术后恢复快、疼痛轻、并发症明显较传统及开放术式少，对于术前未明确的隐匿性腹股沟疝也可在腹腔镜下探查明确并予以修补[13]。

目前，对于成年女性腹股沟疝患者的治疗，《国际腹股沟疝管理指南》推荐行腹腔镜下修补，可很大程度减少慢性疼痛及股疝的发生[14]。然而是首选TAPP 还是TEP，现今尚无定论，大量研究提示，这两种术式在治疗效果上无明显差异。不过女性子宫圆韧带与腹膜及疝囊粘连紧密，分离困难，在手术过程中补片难以完全展平，再者女性合并股疝并发生嵌顿较多，嵌顿内容物除肠管、大网膜外，时常会合并腹膜前脂肪，需要更大的空间行解剖结构分离、疝内容物回纳、补片顺利放置等一系列操作，而TAPP 能在腹腔内建立比TEP 更宽敞的操作空间，所以在女性疝的修补中有较大优势[15]。当然，TEP 可保持腹膜完整性、耗时少、对腹腔脏器的影响小、腹膜前间隙神经血管较少，相对更安全。刘威等[16]对35 例行TEP 的成年女性腹股沟疝患者进行研究，所有患者手术基本顺利，术后未出现较为突出的并发症。因此，对于这两种术式的选择可根据临床医师的手术操作熟练程度及经验、患者身体状况等情况做决定。

3 子宫圆韧带的处理情况

女性子宫圆韧带与生殖股神经的生殖支关系紧密，具有维持子宫正常位置不变的作用[17]。损伤子宫圆韧带可能影响女性的正常生理及生殖功能[18，19]。目前，女性腹股沟疝修补过程中子宫圆韧带的处理方式尚存争议。早期的开放前入路腹股沟疝修补操作较易分离子宫圆韧带，基本上可以保留其完整性且不影响手术效果。不过在Shoudice 术中为完全关闭内环口，也曾提倡切断子宫圆韧带[20]。在微创疝修补术初期，由于操作技术不成熟，加之圆韧带与疝囊粘连紧密，不易分离，去腹膜化较困难，为方便展平补片、达到完美的修补效果，经常直接将其横断。随着人们对子宫圆韧带功能及作用的逐步认识，保护其完整性的处理方式在临床上广泛应用。目前最常用的为腹膜切开法和Keyhole 法，前者是把子宫圆韧带两侧的腹膜分别切开至内环口下方大约6cm 处，将补片在子宫圆韧带后方铺平后缝合腹膜。这种方法是将腹膜切开，模拟子宫圆韧带的去腹膜化操作，保护了补片的完整性。后者是将补片剪开一个小口之后绕过游离出的子宫圆韧带，并放置在其前方，补片切开处重叠固定。有学者认为，Keyhole 法破坏了补片的完整性，使补片切开处对应的腹股沟区局部缺损修补不理想，远期有疝复发的可能性，但是至今尚未发现术后因此而复发的病例[21]。腹膜切开法对子宫圆韧带两边的腹膜进行切开缝合操作，术后是否会有不良影响，目前尚未可知。研究表明，两种子宫圆韧带处理方式的治疗效果及并发症差异无统计学意义[22]，手术医师可根据操作习惯对两种方式进行选择。另有学者指出，子宫圆韧带毕竟不是维持子宫正常位置的唯一结构，切断旷置后可能并不会影响患者预后体验[20]。国外一项大样本回顾性分析研究提示，子宫圆韧带横断后对女性生理生殖等各方面无明显影响[23]。所以，术中直接切断圆韧带仍是一种可行的方式。《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）》中提出，对于去腹膜化较好的子宫圆韧带，要尽可能保护其完整性。作者认为，对于未成年及未生育女性的手术操作应尽最大可能保护子宫圆韧带不受损伤，以免对将来生殖系统的发育及生活体验造成不良影响，但是对于无生育要求的女性及绝经后的老年患者，将子宫圆韧带完全切断，以便更好地放置补片进行疝修补也是不错的选择。

4 术后并发症情况

目前，疝修补术后仍有一部分患者存在较突出的术区慢性疼痛及远期疝复发等情况，在《国际腹股沟疝管理指南》中，通过每年对2 000 万腹股沟疝患者行疝修补术后分析提示，术后疝复发的比例为10%～15%，慢性疼痛的比例为10%～12%，其中，手术操作过程中补片的选择及固定不当可能是疝复发的重要原因[14]。国外有学者认为，手术技术与疝复发显著相关，而且疝复发的可能性随着患者年龄的增加而增大[7]。有研究提出，女性是疝术后发生慢性疼痛的危险因素之一[19]，这可能与术中操作对疼痛三角等神经分布区域造成损伤，加之女性对疼痛耐受程度较低有关。Nilsson 等[24]对15 601例女性腹股沟疝行疝修补术的患者分析指出，女性行各类疝修补术后慢性疼痛的发生均较男性显著增加，且患者年龄和疝囊的大小与慢性疼痛的发生呈正相关。随着腹股沟疝手术方式的不断发展和优化，疝术后并发症的发生已较前大大减少，尤其对于成年女性来说，基于肌耻骨孔的微创手术极大降低了包括股疝在内的腹股沟疝的复发率[24]。Schmidt 等[25]对2 525 例女性腹股沟疝患者行腔镜下修补术，术后复发率仅为1.2%。但有文献指出，女性斜疝疝囊分离解剖过程中的较多渗血、嵌顿性股疝引起的周围渗出、腹膜前间隙的广泛分离等引发的术后血肿及血清肿较多[26]。然而目前单独针对成年女性腹股沟疝术后并发症的研究较少，尚缺乏大样本数据支持。

5 总结与展望

综上所述，腹沟股疝修补技术日趋成熟，对于成年女性腹股沟疝的治疗来说，TAPP 或TEP 可对腹股沟缺损区域进行比较完整的修补，明显减少了术后复发等相关并发症，指南建议作为首选术式。但是微创修补术后仍有部分患者出现并发症，需进一步改进术式，加强手术操作的熟练度，探索减少患者术后并发症、改善患者预后体验的治疗方式。微创疝修补的操作难度较高，学习并熟练掌握所需时间较长，加之手术费用较昂贵，迄今为止，并没有完全推广。在大多数落后地区及基层医院，开放无张力疝修补术因其技术门槛低、手术花费少，依然存在一定优势。部分患者对人工材料过敏或拒绝在体内放置补片，因此，传统的张力疝修补术也并未被完全淘汰。总之，目前针对成年女性腹股沟疝的修补应基于其特殊的解剖特点，且与男性腹股沟疝的治疗应有所区分，在医疗条件完备的基础上，首先考虑使用TAPP 或TEP，但同时应结合医疗资源、患者的既往病史、实际病情、经济水平等情况权衡利弊，尽可能选择医患双方均较为满意的手术方式。