小儿嵌顿性腹股沟斜疝急诊单孔腹腔镜修补术疗效观察

李康 郑俊燕 廖晓琴 陈新弟

腹股沟斜疝是小儿外科最常见的疾病之一，近年来随着腹腔镜外科技术的发展，腹腔镜手术术野清晰，疗效确切，同时可以处理对侧隐匿性疝，已成为小儿腹股沟斜疝的首选手术治疗方式[1]。腹股沟斜疝嵌顿时可导致疝内容物缺血坏死、败血症等。传统开放术式虽疗效确切，但创伤较大或因对侧腹股沟隐匿性疝行二次手术，难以满足临床需求。本研究回顾性分析2017年1月～2022年4月在我院急诊行单孔腹腔镜疝修补术的34 例嵌顿性腹股沟斜疝患儿临床特点和疗效，旨在为临床诊断和治疗提供帮助。

1 材料与方法

2017年1 月～2022年4月在我院急诊行单孔腹腔镜钩针法修补术治疗嵌顿性腹股沟斜疝患儿共34 例。回顾性分析34 例患儿临床特点、手术情况及预后。患儿均有腹股沟区包块突出，术前镇静下手法复位均不成功。患儿在全麻下臀部垫高，纵行切开脐窝约1cm，置入5mm Trocar，并将CO2气腹压力保持在8～10mmHg，置入5mm 腹腔镜。在腹腔镜直视下，腹股沟区手动加压复位，若复位困难，可腹腔镜牵引嵌顿疝内容物或松解内环口边缘联合复位。成功复位腹股沟疝后，通过腹腔镜评估疝内容物的血运及对侧鞘状突闭合情况。在未闭的内环口体表投影上方切开皮肤约2mm，疝钩携带双股4-0 普迪斯线（PDS）及2-0 单股慕丝线穿过前腹壁，下行至深环外侧的腹膜前间隙。沿腹股沟管内侧壁腹膜下潜行，将睾丸血管、输精管与鞘状突分离，钩尖撕破并穿出腹膜，将PDS 双股线圈留置于腹腔内，退出钩针至内环口体表投影腹膜外间隙，于原孔沿腹股沟管外侧壁腹膜下潜行，于原腹膜穿出点再次穿出并从双股PDS 线中穿过，留置慕丝线至腹腔内，用PDS 线圈钓出慕丝线，提出腹壁，排出疝囊中气体，打结高位结扎鞘状突，牵拉阴囊再次确认鞘状突结扎满意。可吸收线逐层皮内缝合切口。在女性患儿中，无需解剖的圆形韧带直接同法高位结扎疝囊。观察围术期相关指标水平，统计术后并发症及复发情况。

2 结果

34 例患儿年龄1 个月～5 岁，中位年龄1 岁，男26 例，女8 例。嵌顿疝发生于右侧21 例，左侧12例，双侧1 例。其中既往腹股沟斜疝病史9 例（10天～1年），首次发现腹股沟区包块并嵌顿25 例，嵌顿至本院就诊时间为1h～4d。疝内容物为回肠18例、盲肠6 例、卵巢5 例、回盲部1 例、结肠1 例，3 例患儿麻醉后肿块自行复位，未进一步描述。33例患儿在腹腔镜辅助下复位成功，1 例回盲部嵌顿患儿复位失败，行腹股沟管切开复位，高位结扎疝囊，同时在腹腔镜下行对侧疝囊高位结扎术。27 例（79.4%）患儿术中发现对侧鞘状突未闭合。34 例患儿平均手术时间（37.9±14.7）min，平均单侧手术时间21.1min，住院时间（3.3±2.0）d，患儿术中出血量少，手术切口满意，术后无医源性隐睾、鞘膜积液及腹股沟斜疝复发。

3 讨论

腹股沟斜疝在小儿外科最为常见，嵌顿疝占腹股沟疝的5%～10%，嵌顿疝的首选治疗方法是手法复位[2]。因为嵌顿性腹股沟疝合并绞窄的风险高，如果手法复位失败，需要急诊手术治疗。传统嵌顿性腹股沟疝的手术方法为腹股沟区横纹切口入路，因切口长，术中需打开腹股沟管，增加睾丸、输精管损伤风险，嵌顿状态下肠管血运判断困难及对侧隐匿性疝不能一次处理等缺点，越来越多的临床医师尝试采用腹腔镜手术治疗小儿嵌顿性腹股沟疝[3]。

既往经验认为开放手术切开腹股沟管有助于嵌顿疝复位，而嵌顿疝在腹腔镜下亦容易复位[4]。本研究显示，在腹腔镜辅助下，通过麻醉、肌松，配合臀部抬高，腹腔镜辅助钳牵引松解深环、调整疝内器官和外部手动压迫的结合，最终使嵌顿疝成功复位。研究表明，CO2的注入有利于扩大深环，牵引深环扩大开口，可进一步促进深环及腹股沟管的扩张[5]。

腹股沟斜疝择期手术并发症优于急诊嵌顿疝切开复位术，主要是组织水肿和解剖异常给腹股沟区切开带来不确定性[6]。然而在钩针走行层次，围绕深环的腹膜和底层结构之间存在的水肿间隙实际上为钩针走行提供了一个天然的平面空间，有助于钩针分离输精管和精索血管，这与腹腔镜疝修补术中使用水剥离术相似[7]。事实上，在一些情况下，急诊嵌顿腹腔镜手术对比择期腹腔镜手术钩针游离过程更加简单。本组病例中包括疝内容物复位及鞘状突结扎，平均一侧手术时间仅21.1min。

在未复位状态下评估疝内容物活性存在一定困难，腹腔镜治疗嵌顿疝可以全面探查腹腔内脏器，辅助嵌顿器官还纳，在放大视野下评估疝内容物，判断其活性，减少坏死肠管遗漏及误切风险：如肠管为暗紫色、弹性一般、无蠕动，但解除嵌顿后肠管恢复正常色泽或可蠕动则判断为有活力；若肠管呈暗紫色甚至黑色，无光泽，刺激后无蠕动且放大状态下关注肠系膜内无动脉搏动则可判定为肠坏死。同时，腹腔镜有助于特殊类型疝的评估及手术决策，如需行肠切除吻合术可腹腔镜辅助下经脐小切口完成。腹腔镜的另一明显优势是可以评估对侧隐匿性疝的情况，一次完成双侧手术，避免二次手术风险[8]。在本研究中，高达79.4%的患儿需要处理对侧鞘状突。

本研究中腹腔镜手术患儿全部顺利恢复出院，术中出血少，术后随访切口满意，无医源性隐睾、鞘膜积液及腹股沟斜疝复发，虽取得显著疗效，但病例数较少，在急诊情况下，相对于开放手术，腹腔镜修补术是否更有优势，有待于多中心更大样本量的前瞻性研究以进一步观察。

综上所述，单孔腹腔镜修补术治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝疗效确切，术后并发症少，安全可行。