超声引导联合腔内心电定位在老年肿瘤病人胸壁输液港植入术中的应用价值

许菊青 方乐平 沈龙芳 杨舒 王琳 樊卫飞

完全植入式输液港(totally implantable access port，TIAP)是一种新型的静脉输液装置，主要用于需要中心静脉输液治疗及外周血管条件差的病人，具有携带方便、维护周期长、并发症少、病人生活质量高等优点[1]。TIAP在留置过程中可能因导管血栓、感染、导管移位、堵管等并发症而影响输液港使用寿命[2]。提高置管成功率、降低导管相关并发症是目前临床高度关注的话题。目前超声引导穿刺置管技术及腔内心电定位技术在临床应用广泛，研究表明超声引导能提高中心静脉穿刺的成功率，腔内心电定位可提高置管的准确性，但将两者结合应用于TIAP植入术的相关研究较少。因此，本研究通过回顾性分析，探讨超声引导联合腔内心电定位技术在TIAP植入术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2018年1月至2021年12月在我科收治的行胸壁TIAP植入术的肿瘤病人共204例，年龄60～104岁，其中男117例，女87例。纳入标准：(1)临床及随访资料完整；(2)签署手术知情同意书。排除标准：(1)短期失访病人；(2)恶液质状态病人；(3)上腔静脉压迫综合征病人。该研究通过江苏省老年病医院伦理委员会批准[(2021)院伦审字第030号]。

根据植入方式不同，将所有研究对象分为超声引导联合腔内心电定位组(A组，n=133)和常规体表定位穿刺联合X线定位组(B组，n=71)。所有病人中穿刺路径选择颈内静脉83例，腋静脉84例，锁骨下静脉37例，其中右侧置管175例，左侧置管29例。呼吸系统肿瘤80例，消化系统肿瘤92例，其他肿瘤32例。输液港耗材采用贝朗植入式给药装置(型号：04436946)。

1.2 手术方法 超声引导联合腔内心电定位植入TIAP过程：应用多普勒超声进行血管评估，筛选合适的穿刺血管，病人取仰卧位，头颈部偏向对侧，上臂外展，采用超声确定拟穿刺静脉位置，明确穿刺静脉与伴行动脉的关系，颈内静脉入路穿刺点选择胸锁乳突肌外缘中、下1/3交点处，腋静脉入路穿刺点选择在囊袋设计的位置，超声实时引导穿刺，穿刺针与皮肤呈30°～45°，带负压进针，超声清晰显示针尖进入静脉，回抽见回血，后经穿刺针放入导丝，退出穿刺针，超声探查无名静脉及同侧颈内、锁骨下静脉，判断导丝走向，确定导丝进入上腔静脉后，放入导管拔出导丝，再通过腔内心电定位辅助导管尖段定位。具体方法：术者将无菌导联线的鳄鱼夹一端夹于中心静脉导管尾端的金属针头，另一端交予助手夹于心电监护右上肢肢体(RA)导联的金属环，将心电RA导联与中心静脉导管链接，通过观察心电图中P波在Ⅱ导联上的形态和振幅变化来判断导管尖段与窦房结的距离，当位于上腔静脉内的导管尖段距离窦房结越近时，P波为正向且振幅逐渐加大，当导管尖段达到上腔静脉与右心房交界处时，P波高耸，振幅达到最大值，此时导管位置最佳(图1)；当导管尖段深入右心房时，此时P波呈现正负双相波，且随着导管逐渐深入，负向波逐渐加深。颈内静脉入路需在穿刺点及囊袋之间建立皮下隧道，并剪除多余导管，最后将导管与港体连接，港体置入囊袋后缝合。常规体表定位穿刺植入TIAP术(以颈内静脉穿刺为例)可参考文献[3]，此文不再重复叙述，术后进行X线摄片确定导管位置。

图1 腔内心电定位显示Ⅱ导联P波动态变化

1.3 观察指标 收集所有病人的一般资料、置管成功例数、术后近期并发症(气胸、动脉损伤、导管异位、局部血肿、切口感染、有无更换穿刺路径等)、远期并发症(导管移位、导管夹闭或堵管、导管相关血栓或感染、港体移位或翻转、囊袋感染、导管断裂等)以及计划外取港的情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件分析数据，计数资料以频数、百分比(n，%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组病人年龄、性别、BMI和肿瘤类型差异均无统计学意义(P>0.05)；2组病人在血管穿刺路径选择上差异有统计学意义(P<0.05)，A组病人选择经腋静脉穿刺置管最多，其次是颈内静脉，最后是锁骨下静脉，而B组病人选择颈内静脉穿刺最常见，腋静脉穿刺最少，见表1。

表1 2组一般资料比较(n,%)

2.2 2组置管成功率比较 A组133例病人中，仅1例病人置管失败，该例为104岁的高龄病人，既往有输液港植入及多次中心静脉穿刺置管术史，A组置管成功率高达99.2%(132/133)，B组置管成功率为91.5%(65/71)，A组置管成功率明显高于B组(P<0.05)。

2.3 2组手术并发症及计划外取港率比较 A组病人术后近期并发症发生率明显低于B组(6.8%比33.8%,P<0.05)，A组累计9例病人出现近期并发症，其中气胸1例，动脉损伤3例，局部血肿1例，切口感染1例，术中更换穿刺路径3例。A组病人的气胸为迟发型(术后24 h出现)，术后摄片未见气胸，动脉损伤及局部血肿均为轻型，局部压迫后症状改善，切口感染1例为术后1周出现，表现为港周皮肤红肿热痛，与病人手术时存在菌血症相关，随后进行取港；B组发生气胸2例，动脉损伤7例，局部血肿5例，导管异位4例，切口感染3例，更换穿刺路径3例，2例气胸均为速发型，1例术中出现胸闷，1例术后胸片提示气胸，单侧肺压缩超过80%，2例病人均进行了胸腔闭式引流，B组4例发生导管异位病人均需进行二次手术调整导管位置。2组动脉损伤、局部血肿及导管异位发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

A组病人的远期并发症发生率也明显低于B组(3.0%比24.0%，P<0.05)，B组导管夹闭或堵管的发生率较高，有7例，而A组为0例(P=0.001)，提示传统体表定位发生导管夹闭或堵管的概率较高。

A组病人非计划取港3例，其中1例为切口感染，2例为导管相关血管感染；B组发生非计划取港8例，其中切口感染1例，导管夹闭或堵管2例、导管相关血流感染3例，导管相关血栓2例，2组计划外取港率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

TIAP在老年病人中运用广泛，可减少反复静脉穿刺,避免药物外渗所致的血管及皮下组织损伤，维护周期长、不影响日常生活[4]。常用置港部位为胸壁。胸壁港静脉入路选择常见的有颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉。

传统体表定位穿刺法是基于体表解剖标志定位的穿刺技术，一般选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺入路，该穿刺方法受病人个体因素影响较大，穿刺的成功与否还与操作者的熟练程度有关，术中并发症的发生率较高。超声引导穿刺置管是运用多普勒超声引导穿刺置管的技术，与体表定位穿刺相比，超声能准确引导穿刺，避免反复穿刺损伤，还能实时监控及调整导丝走向，避免导管异位的发生。相关研究证实，使用超声可以减少中心静脉置管的并发症发生率，提高安全性和准确性[5]。

导管位置影响了输液港的使用寿命，最佳的导管尖段位置应位于上腔静脉与右心房交界处，过浅会增加导管移位、血栓风险，位置过深易增加心律失常风险[6]。目前临床常用体表测量预测置管长度，或选择X线或数学减影血管造影(DSA)进行术中或术后导管定位，前者准确性较低，后者有射线暴露风险。腔内心电定位技术操作简单、安全便捷，适合几乎所有病人(心房颤动除外)。其原理是：P波为右心房除极波，其形态和振幅取决于电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置。用中心静脉导管的尖段取代RA电极作为腔内电极，观察心电图中P波在Ⅱ导联上的形态和振幅变化来判断导管尖段与窦房结的距离，以此确定最佳的导管尖段位置。相关研究表明，腔内心电定位技术在输液港导管定位中较传统X线定位更加精准和安全[7]。

本研究结果显示，133例选择超声引导穿刺联合腔内心电定位，71例选择常规体表定位穿刺和X线定位，2组病人在年龄、性别、BMI、肿瘤类型和置管位置无明显差异，在穿刺路径选择上存在差异(P<0.05)，传统体表定位穿刺最常选用颈内静脉，锁骨下静脉次之，腋静脉最少，而超声引导静脉穿刺路径最常选择腋静脉，其次是颈内静脉，最后是锁骨下静脉。颈内静脉穿刺入路易于体表定位，操作简单，成功率高，安全性较高，无论盲穿或超声引导均可选择，但需打较长的皮下隧道，操作费时，且影响美观。经锁骨下静脉入路无需皮下长隧道，但穿刺不当容易引发气胸、误伤动脉，发生导管夹闭的概率也较高。腋静脉体表标志不明显，盲穿难度较大，在超声引导置管中选用较多，无需建立皮下隧道。

与体表定位相比，超声引导穿刺一次性置管成功率高，仅1例病人发生置管失败，该例操作失败原因可能与病人超高龄、血管斑块形成、管腔狭窄以及既往多次置管导致血管损伤有关。

本研究比较2组的近期并发症，发现选择超声引导可减少穿刺损伤，误穿动脉及局部血肿的发生率明显减低，相较于术后X线定位，腔内心电定位术中即能精准确定导管最佳位置，降低导管异位的发生，避免因调整导管进行二次手术，极大降低了操作风险及感染概率，提高了老年病人的手术安全性。

远期并发症分析显示，A组远期并发症发生率明显低于B组，分别为3.0%、24.0%(P<0.05)，常规体表定位穿刺法导管夹闭或堵管的发生率较高(7/71)，可能与常规穿刺组较多选择锁骨下静脉有关。研究显示，锁骨下静脉入路发生导管夹闭综合征的概率较高。2组病人其他远期并发症发生率无明显统计学差异。A组非计划取港率也显著低于B组，除因导管夹闭或堵管，大多与导管相关感染及血栓相关。以上提示超声引导联合腔内心电定位可降低意外取港率，进而延长输液港的使用周期。

综上，本研究结果表明，超声引导联合腔内心电定位技术在TIAP植入术中可提高一次置管成功率、降低术后并发症发生率、延长输液港使用寿命，具有更安全、更高效、更便捷的特点，在老年肿瘤病人中值得推广应用。