老年偏瘫侧股骨颈骨折运用限制性内衬髋关节假体的疗效分析

张理 张凯彬 秦然 潘竹 宋华荣

老年脑卒中病人在慢性康复期往往遗留肢体肌力减退，甚至一侧的肢体偏瘫，使跌倒受伤的风险明显增加。流行病学研究报道，脑卒中合并肢体偏瘫病人发生髋部骨折的概率约比正常人群高3.7倍；其中在脑血管意外发生的5年内，有16%～38%的病人会发生股骨颈骨折，且大多数出现在偏瘫侧[1-2]。这些老年病人的生活质量和预期寿命明显降低，给家庭和社会造成了巨大负担。

全髋关节置换手术是股骨颈骨折的经典治疗手段，但由于老年偏瘫病人的肌肉相互协调和约束能力丧失，偏瘫侧术后假体脱位率会显著增加[3-4]。因此，如何保证假体稳定和防止脱位已成当前的研究热点。本研究首次对老年偏瘫侧股骨颈骨折病人运用一种新型限制性内衬髋关节假体，现将应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究纳入了本院2018～2020年收治的老年偏瘫侧股骨颈骨折病人共16例，其中男9例，女7例，年龄64～87岁，平均(74.3±6.5)岁。左侧受累11例，右侧受累5例，受伤至手术时间为18～51 h，平均(37.8±9.4)h。受伤原因为平路行走跌伤12例，车祸伤2例，高处坠落伤2例。骨折分型：GardenⅢ型4例，GardenⅣ型12例。根据6级肌力评价法，患肢踝背伸肌力为2级3例，3级8例，4级5例。所有病人及其家属知晓研究内容和流程，均自愿参加本研究，签署了知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)诊断为新发的Garden Ⅲ型或Ⅳ型股骨颈骨折，初次接受全髋关节置换手术；(3)3个月前有脑卒中病史，遗留肢体偏瘫，肌力≥3级；(4)病历资料完整，能配合临床随访。

排除标准：(1)病理性骨折或陈旧性骨折，既往有髋关节手术史或外伤史；(2)患有难以控制的糖尿病、肝肾功能不全、心血管疾病等全身性疾病；(3)凝血功能异常或患有慢性消耗性疾病；(4)恶性肿瘤；(5)严重精神或心理疾病，检查随访不配合。

1.3 限制性内衬全髋关节假体 采用Pinnacle ES限制性内衬全髋关节假体(DePuy Orthopaedics公司，美国)。股骨假体为生物直柄，颈干角为130°。髋臼假体设计旨在最大限度地提高初始稳定性，结合宏纹理和微纹理拓扑可为骨骼重塑提供有利的机械加载环境，并提高细胞黏附力。见图1。

图1 Pinnacle ES限制性内衬示意图及大体观图

1.4 治疗方法 所有手术均由一名经验丰富的关节外科主任医师及其团队完成。麻醉方式采用全麻或连续硬膜外麻醉，病人体位选择健侧卧位。采用髋关节改良Hardinge外侧入路，在大转子中轴线上与股骨长轴平行做一个长约10 cm切口，切开阔筋膜张肌，向后牵切开臀大肌，显露大转子和臀中肌。在大转子前缘切开臀中肌前中1/3，切开部分臀小肌纤维。显露关节囊，外旋髋关节使其前脱位，暴露和截断股骨颈，取出股骨头，显露髋臼，切除髋臼盂唇和前方残余的关节囊，髋臼锉打磨合适，置入髋臼杯，螺钉固定，装入Pinnacle ES限制性内衬。屈曲和外旋髋关节，股骨近端开槽扩髓至合适大小，打入股骨假体后复位髋关节，缝合臀中肌，放置引流管，逐层缝合伤口。术后常规予以低分子肝素抗凝，预防性使用抗生素48 h。若术后24 h引流量<50 mL，拔除引流管。术后第2天开始患肢功能锻炼。

1.5 功能康复 术后拔除引流管后开始进行患肢踝关节主动背伸、跖屈和直腿抬高训练。逐渐坐在床边开始膝关节主动与被动锻炼，促进肌力恢复。术后第3天开始站立平衡训练，患肢部分负重。术后第5天在助行器辅助下开始平地行走训练，患肢部分负重，逐渐纠正患肢的偏瘫步态。以后渐渐增加患肢负重，到6～8周患肢完全负重。

1.6 临床随访及疗效评价

1.6.1 手术操作评估：记录手术时间、术中出血量、输血情况以及术中出现的并发症等资料。

1.6.2 髋关节功能评估：根据Harris髋关节评分评价髋关节功能。该评分标准分别从疼痛、功能、畸形和活动范围4个方面进行评估，总分为100分，分值越高，代表关节功能越好。总分≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差，计算优良率。

1.6.3 影像学评估：在术后1个月、3个月、6个月和1年复查标准骨盆X线片，评估假体位置，观察有无脱位、松动、假体下沉和骨溶解等情况。

1.6.4 偏瘫侧肢体功能评估：(1)运用Fugl-Meyer评估量表(Fugl-Meyer assessment scale，FMA)评价偏瘫侧运动障碍的严重程度。该量表满分为100分，分值越高，代表肢体功能越好。(2)根据Brunnstrom偏瘫运动功能分期评估下肢功能。1期：无任何运动；2期：有极少的随意运动；3期：在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲；4期：在坐位上，可屈膝90°以上，足可向后滑动。足跟不离地的情况下，足可背伸；5期：健腿立位，患肢可先屈膝后伸髋，伸膝下，踝可背屈；6期：站立位，髋关节外展并能超过骨盆范围，坐位下伸直膝能内旋和外旋下肢，伴有足内外翻。

1.6.5 并发症评估：记录住院期间以及出院后出现的并发症，例如深静脉血栓形成、感染、脱位等。

2 结果

2.1 手术情况及随访情况 所有手术均顺利完成，无血管、神经损伤和假体周围骨折发生。手术时间为39～81 min，平均(54.7±8.3)min；术中出血量为134～528 mL，平均(198.3±41.6)mL。所有病例均获得随访，随访时间为12～21个月，平均(15.7±3.1)个月。

2.2 髋关节功能情况 术前和末次随访时的平均Harris髋关节评分分别为(17.4±2.6)分和(88.1±8.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，关节功能达到优10例，良4例，中1例，差1例，优良率是93.75%。

2.3 影像学结果 所有病人髋臼杯外展角为41°～49°，平均为(45.6±3.1)°；股骨柄轴线与股骨干髓腔轴线的夹角在0.6°～2.8°，平均为(2.05±0.31)°。随访期间髋臼杯及股骨柄假体位置无明显变化，未见骨溶解、假体松动、下沉和假体周围骨折。典型病例见图2。

注：男性，67岁，脑梗死后6个月，遗留左侧肢体活动障碍，左下肢肌力4级，平路行走时摔倒。术前正位(a)和侧位(b)X线片示左侧股骨颈骨折，Garden Ⅳ型，髓腔形态为Dorr A型。术后3个月正位(c)和侧位(d)X线片示假体位置、角度良好，股骨柄位于中立位，双下肢基本等长，未见骨溶解、假体脱位、松动及下沉

2.4 偏瘫侧肢体功能 所有病人术前的FMA评分平均为(73.6±5.2)分，末次随访时增加到(95.3±7.1)分，差异有统计学意义(P<0.05)。术前患肢Brunnstrom偏瘫运动功能分期为4期9例(56.25%)，5期4例(25%)，6期3例(18.75%)；末次随访时4期5例(31.25%)，5期3例(18.75%)，6期8例(50%)，运动功能分期获得显著改善，差异有统计学意义(χ2=11.257，P<0.001)。

2.5 并发症 术后有1例病人出现腘静脉血栓，经低分子肝素溶栓治疗后血管再通，并发症发生率为6.25%(1/16)。随访期间未观察到肺炎、褥疮、感染、假体周围骨折等其他术后并发症的发生。

3 讨论

脑血管事件常会导致病人遗留一侧肢体偏瘫，使髋关节外展肌力减弱，容易出现跛行[5]。老年病人合并肢体骨质疏松，运动协调能力下降，更容易摔倒[6]，发生髋部骨折概率显著增加，尤其是股骨颈骨折。Ramnemark等[7]对436例脑血管病遗留偏瘫病人开展了一项随访研究，发现14.3%的病例发生了跌倒后的髋部骨折，骨折平均发生时间是在脑血管病后4.2年。

目前临床上对于有移位(Garden Ⅲ型或Ⅳ型)的股骨颈骨折的主要治疗方式是全髋关节置换术[8]。主要目的是为了能早期下地功能锻炼，避免长时间卧床引起的深静脉血栓、褥疮、肺部感染等并发症。通常认为，患侧肌力在3级及以上，受伤前可独立或拄拐行走的病人应积极选择关节置换手术[9-10]。但是，对于老年偏瘫侧股骨颈骨折，需根据肌力情况和病人伤前的活动状态确定治疗方案，若保守治疗造成的卧床时间增加使相关风险增加，则应积极采取关节置换治疗。本研究所纳入的病人均为Garden Ⅲ型和Ⅳ型股骨颈骨折，术前患侧肌力均大于3级，符合当前关于全髋关节置换手术指征的共识。有学者对20例老年偏瘫股骨颈骨折病人使用限制性内衬假体进行初次全髋关节置换术，发现术后1年的优良率为92.8%，且无假体脱位[11]。另一项研究采用高限制型防脱位CombiCup全髋关节系统治疗合并偏瘫的老年股骨颈骨折病人43例，随访14个月未见再次脱位发生，平均Harris评分由术前的21.6分提高到91.4分，优良率达到89.7%[12]。本研究中，16例老年病人平均年龄达到74.3岁，所有病例在术后第3天就开始下床进行功能锻炼，末次随访时的Harris髋关节评分显著高于术前水平，优良率为93.75%，表明病人的关节功能得到明显改善，临床疗效肯定，与既往研究报道相符合。说明采用限制性内衬髋关节假体进行手术，不受病人年龄限制。

假体脱位是髋关节置换术的最常见并发症之一，老年偏瘫病人由于合并迟缓性瘫痪和肌张力增高，假体脱位风险明显增加。有学者报道，偏瘫侧行全髋关节置换术后1个月的脱位率约是1.9%，术后3年脱位率约为6.7%[13]。按照髋关节置换术后脱位Dorr分型，偏瘫侧关节置换术后假体脱位大多属于软组织失衡性脱位[14]。为了减少脱位的发生，有学者提出运用人工双动头股骨头置换，通过增加头臼比，来防止髋关节脱位[15]。但是，接受股骨头置换的病人若活动量较大，会使髋臼磨损率增加，导致髋关节疼痛[16]。美国骨科医师协会(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)指南推荐全髋关节置换术，最大优势是减少了因髓臼磨损而造成的二次翻修[17]。

本研究采用的高限制型防脱位内衬假体具有突脊结构，可以防止限制环的滑移；具有抗旋转翼片，增加了旋转稳定性；斜面限制环也易于安装；较大的内径使活动度明显增加；而位于内衬边缘的凹槽使防脱位能力大大增强。手术操作注意事项包括：髋臼侧显露需注意彻底清理骨赘，防止在髓臼活动中起到杠杆作用，而造成关节脱位;髋臼假体尽量做到同心圆放置，植入后要确保各方向的稳定性，保证任何活动角度均无股骨颈与防脱位高边撞击；在股骨侧的操作方面，要特别注意准确安放假体，适当增加偏心距，使股骨柄假体与髓腔压配合适。此外，本研究尽量选择了长颈型股骨头，避免股骨颈过多截骨而造成有效长度缩短；术中还对关节囊及外旋肌群仔细缝合，将外旋肌群紧缩缝合于大转子止点处，不仅可以减少死腔残留，降低感染率，还可以防止内旋来增加关节稳定性。随访期间，影像学检查显示所有病例假体位置合适，无松动及假体周围骨折发生，表明该限制性内衬假体安全性佳，稳定性可靠。

综上所述，老年偏瘫侧股骨颈骨折运用限制性内衬髋关节假体治疗，能够有效改善髋关节及偏瘫侧肢体功能，降低术后假体脱位率，有助于病人早期功能锻炼，提高生活质量，临床疗效满意，值得进一步推广。