郭勇辨治肺癌术后咳嗽用药经验

李晓萍 彭心怡 郭 勇

我国肺癌发病率和死亡率连续多年位居恶性肿瘤排行榜首位，据统计2015 年全国肺癌发病例数约为78.7 万，对人民生命健康造成极大威胁[1-2]。目前，手术仍是早期肺癌的首选治疗手段[3]。据报道，约有42%肺癌患者术后出现咳嗽，持续时间长，反复难愈，影响患者生活质量[4]。郭勇教授，浙江省名中医，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承指导老师，长期致力于肿瘤的中西医结合诊疗工作，临证擅长综合恶性肿瘤现代医学治疗阶段、患者体质、所处环境季节施治，选方用药精简，收效颇佳。本文梳理分析郭老师对肺癌术后咳嗽的诊疗思路，报道如下。

1 病因病机

肺癌术后咳嗽归属于中医“咳嗽”范畴。与普通咳嗽不同，肺癌术后咳嗽的病因主要是手术，病机可能与气道解剖结构改变、纵隔淋巴结清扫、气道炎症反应、胃食管反流、术中气管插管等刺激气道密切相关[5-7]。郭老师认为，肺癌术后咳嗽的发病以手术引起的肺失宣降，气机逆乱为关键。而后根据其病情演变可呈现为“上焦-中焦-下焦”三个阶段：初期起病时间短，表现为风寒侵肺、风热犯肺之证，病尚局限在上焦；咳嗽日久，病入中焦，正气耗损，患者整体可兼见脾胃失运、肝气上冲之证；患者长期咳嗽，病及下焦，伤及肾气，还会出现气阴两虚、阴虚火旺的症状。

2 辨证论治

针对肺癌术后咳嗽，郭老师多根据患者的症状与体征区分其所处“上焦-中焦-下焦”阶段，对证施治。同时，郭老师注重将“肺与大肠相表里”的思想应用到临床中，并使用一些具有专科特色的组方。

2.1 上 焦 起病早期就诊的患者，多处于疾病初期、病情较轻的阶段，咳嗽主要局限于上焦，表现为咽痒难忍，无痰或少痰，舌淡红苔薄白或薄黄，不兼有脾虚湿蕴、肾阴不足的症状。郭老师从邪尚在表，从表而解的思路应对，临证遇患者兼有热证，如苔薄黄，常用银翘散辛凉透表，清热解毒；兼有寒证，舌苔薄白，脉浮缓者，则用止嗽散辛温解表，宣肺疏风，止咳化痰。

2.2 中 焦 患者咳嗽日久，服用止咳药物超过3个月仍不见好转，疾病多已由表入里，往往伤及脾胃。而且肺癌手术患者在经历禁食、麻醉、术后辅助治疗后，脾胃之气虚弱，运化功能不如术前[8]。肺失宣降则清气难生，脾胃失运则水谷之气难化，宗气生化无源。宗气不足则一身之气衰，患者除咳嗽外还出现胸闷气促、体力下降的症状。一部分患者脾胃失运较严重，湿从内生，则见痰量变多，质地稀薄，郭老师此时常用六君子汤健脾益气，燥湿化痰，另加用杏仁、浙贝润肺化痰。另一部分患者，在胸闷咳嗽痰多，胃纳不佳的基础上，自诉仿佛有气自下向上冲，与痰痞气逆之证相似，郭老师多在方中加用三子养亲汤温肺化痰，方中紫苏子、白芥子、莱菔子顺气止咳，降气消食。

肺癌术后亦有见痰热郁肺咳嗽者，此型患者里有痰湿，后又遇外邪引动以及放化疗等治疗因素化热而成。热重于湿时，郭老师多用自拟清热方，方中鱼腥草、鸭跖草、野荞麦根清热解毒，黄芩、栀子、杏仁、浙贝加强清化之力。如遇肺热较盛，胸闷气喘者，郭老师考虑为热邪壅肺，肺失宣降，选用麻杏石甘汤清肺平喘。而湿重于热时，患者表现为舌偏红，痰略黄，则在健脾化湿止咳的基础上，加入三叶青、白花蛇舌草清热解毒。

2.3 下 焦 肺癌术后久咳不愈，咳嗽时间超过6个月的患者，临床兼见咳声低微，痰少、黏、难咯，咳痰无力，神疲头晕，舌红少苔，脉细数，郭老师认为以上症状表明患者病情已发展至下焦，除了肺阴不足之外还存在肾阴亏损，常在自拟滋肺阴方的基础上，加入龟板、鳖甲。方中以南沙参、北沙参、太子参各15 g 养阴益气，天冬、麦冬各12 g 润肺生津止咳，石斛12 g 滋阴清热，龟板、鳖甲各6 g 滋阴潜阳。同时，郭老师考虑患者此时的黏痰已成为“老痰”“顽痰”，杏仁、浙贝化痰之力不足，当加用皂角刺、马鞭草各9 g活血散瘀，排脓消肿。全方养阴益气，清热化痰止咳，收效颇佳。

2.4 肺与大肠相表里 郭老师临证时，着重询问患者大便情况，从“肺与大肠相表里”角度出发，大肠传导功能的改善，有助于肺气的肃降。对大便不通患者，轻者用瓜蒌仁、瓜蒌皮清热化痰，润肠通便，不缓解者则改用槟榔、虎杖加强通便力量，仍不通者则用芦荟0.5～1.5 g。

2.5 临证灵活变化 若患者兼有放射性肺炎，则多表现为热毒血瘀之象。郭老师常以生脉饮加生玉竹、芦根各15 g 养阴润肺，再重用紫丹参、鱼腥草各30 g 清热凉血，活血祛瘀。遇术后肺部淋巴结肿大、局部复发者，郭老师喜加用浙贝母、炒僵蚕各12 g，山慈菇6 g 或猫爪草、猫人参各15 g 软坚散结化痰。

2.6 顺应季节变化 郭老师常根据季节变换，调整用药，春季采用玳玳花、玫瑰花等调和肝胃之气，改善体内气机而止咳；夏季以青蒿、蒲公英、藿香、佩兰、六一散等芳香之品，疏通肺之精气，改善汗孔开合，使得精神清明；秋季咳嗽多加入百合、款冬花等养阴润肺宁心之品；冬季见阴虚者，酌情予熟地黄、山茱萸加强补阴之力。

3 验案举隅

3.1 案例一 张某，男，57 岁。2020 年10 月25 日初诊。2020 年3 月患者因体检发现右肺占位，就诊于浙江某三甲医院，拟为恶性肿瘤。2020 年3 月22 日于该院行胸腔镜下肺癌根治术，病理报告示：（右下肺）低分化鳞癌，1.8 cm×1.5 cm，淋巴结0/14（4、7、9、10、11 组），pT1N0M0。术后未行特殊治疗。患者自术后1个月起至今，反复觉咽痒难忍，偶有咳嗽，少痰声怯，夜间尤甚，痰黏难咯，形态较消瘦，神疲，常有口干咽燥，大便量少，2～3 d/次，性状干，舌体形态略小，舌偏红苔薄黄糙，脉细数。辨为“肺肾阴亏”证，治以养阴润肺，清热止咳。方用南沙参、北沙参、羊乳参各15 g，天冬、麦冬各12 g，皂角刺、马鞭草各9 g，炒黄芩12 g，焦栀子9 g，丹皮、赤芍、熟地黄各12 g，山萸肉9 g，鸡内金6 g，14 剂，水煎服。

按：患者为右肺鳞癌术后，久咳不愈，出现明显的神疲乏力，无力咳嗽，表明此时病情已涉及下焦，不但有肺阴亏虚，更有肾阴不足之象。术后气道变化，导致肺气逆乱，反复咳嗽，久咳则津液耗损，顽痰难去，口干咽燥，肺与大肠相表里，大便亦干结难解；舌体形态略小，舌偏红苔薄黄糙，脉细数，均为阴亏之象。故在自拟滋肺阴方上加味，方中南沙参、北沙参、天冬、麦冬、羊乳参共奏滋养肺阴，益气清热之效，同时皂角刺、马鞭草祛痰化瘀，炒黄芩、焦栀子、丹皮、赤芍加强清热解毒之力，熟地黄、山萸肉滋阴益肾，鸡内金健胃消食。

3.2 案例二 缪某，女，57 岁。2020 年8 月4 日初诊。患者因体检发现右肺占位，2020 年4 月22 日于外院行胸腔镜下肺癌根治术，病理报告示：（右上肺）高分化腺癌，1.2 cm×0.7 cm，淋巴结0/14，pT1bN0M0。术后未行特殊治疗。患者自诉乏力，咳嗽较多，常有呛咳感，痰多，色略黄，夜寐欠安，大便1～2 d/次，质地较硬，舌偏红苔薄黄糙，脉滑弱。辨为“脾虚湿热”证，治以健脾益气，清热化痰止咳，方用太子参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，陈皮、半夏各9 g，玉竹、芦根、黄芩各12 g，焦栀子9 g，三叶青6 g，百花蛇舌草、杏仁、浙贝各12 g，鸡内金6 g，14 剂，水煎服。

按：患者为右肺癌术后咳嗽，病程略长，出现体力下降，兼有痰多，考虑病情涉及中焦，脾胃气虚，运化失常，宗气不足而见乏力、痰多。同时患者痰略黄，说明兼有痰热之象，其大便质地略硬，舌象偏红苔薄黄糙，脉弱，提示存在内热津伤，大肠少津的情况。故首诊方中主要用六君子汤加味健脾化痰止咳，陈皮、半夏燥湿化痰，太子参、炒白术、茯苓健脾益气，杏仁、浙贝化痰止咳，患者痰多略黄，加入黄芩、焦栀子清上焦火热，三叶青、百花蛇舌草加强清热解毒之力，玉竹、芦根清热生津除烦，以鸡内金护胃消食。诸药合用，灵活调整，共奏益气养阴，清热化痰止咳之效。