肱骨近端骨折合并肩关节前脱位治疗方案的应用进展

孙佳

河池市中医医院 广西 河池 547000

肱骨近端骨折（proximal humeral fractures,PHF）主要指肱骨外科颈骨折，在各大骨折类型中约占7%，因骨质疏松及自身反应能力下降等原因造成该病发生，常好发于老年人群[1]。引发肱骨近端骨折暴力类型包含直接、间接暴力，自Neer[2]提出分型法后，临床医师对该类骨折具有更为深入的了解，并有效提高了治疗效果，通常分Neer一、二、三、四部分骨折，其中一部分及未发生移位的二部分骨折可采取保守治疗，能获得满意疗效，但对于Neer三、四部分骨折需以手术治疗，其中肩关节前脱位合并PHF属于Neer中Ⅵ型，是复杂肩部损伤，该类型骨折脱位易造成血管神经损伤[3]。本文现就手术治疗PHF合并肩关节前脱位作一综述。

1 钢板螺钉固定

肱骨近端锁定钢板（LPHP）和肱骨近端内锁定系统（PHILOS）为目前治疗该类骨折并脱位常用的内固定植入物[4]。肱骨近端骨折并肩关节脱位伤情中，且多为高能量创伤，通过非手术治疗难以达到满意疗效。LPHP/PHILOS在固定的稳定性与保护骨折生物学环境方面具有明显优势。例如，术中无需塑形，操作简单、手术创伤小，对软组织刺激小，贴合性好，钢板和骨面间无压力，骨膜损伤小，另外，钢板螺孔的内螺纹与螺钉钉尾的外螺纹锁定紧密，结合呈一体，螺钉和钢板锁定且向不同方向交叉，对骨折产生良好的锚合力与抗拉力，避免整个系统松动[5-6]。但两种锁定钢板设计有所不同，PHILOS钢板近端部分较LPHP钢板大、长，并能稳定螺钉和距骨螺钉，对粉碎骨折能起到更好的固定效果，以及附加距骨螺钉则能更好的固定头部骨块[7]。有学者表示，在锁定钢板内固定治疗中对肱骨近端内铰链重建时使用距骨螺钉固定，若未能恢复内侧铰链则需考虑进行植骨或骨水泥加固[8]。主要因内侧铰链的重建有利于增加肱骨头稳定性，防止内翻等。左思力[9]研究中分析老年Neer Ⅵ型肱骨近端骨折合并肩关节后脱位患者通过PHILOS钢板固定，于肱骨头下骨折处植入同种异体骨给予支撑，置入锚钉，依次修复撕裂的肩胛下肌、冈上肌腱，结果显示，优良率达86.3%，说明对老年肱骨近端骨折合并肱骨头后脱位患者使用PHILOS钢板固定骨折缺损处植骨结合锚钉修复肩袖治疗内固定牢固，愈合好，肩关节能重建。赵付显等[10]研究报道，32例肩关节脱位合并肱骨大结节撕脱骨折患者在接受LPHP治疗后，期间仅有1例发生骨折再移位，并未发生肩缝下撞击综合征等并发症，并且患者肩关节功能优良率达90.63%，说明，LPHP治疗效果显著，有利于该类骨折并脱位患者骨折愈合和肩关节功能的恢复。段剑平[11]研究中对比传统三叶草接骨板和锁定加压钢板治疗，结果显示，后者治疗优良率达97.06%，高于前者76.47%，并且锁定加压钢板治疗并发症发生率低。同时亦有多数学者报道，锁定钢板内固定虽具有良好的效果，但发现在60岁以上患者中并发症仍较高，主要有复位丢失、继发螺钉穿出等，故在治疗肩关节前脱位并PHF时因人而异，不可盲目扩大适应症[12]。

2 髓内钉固定

随着内固定器械研究不断深入，Multiloc髓内钉是一种新型髓内钉，能提高剪切力和轴向稳定性。陈杭[13]学者对比PHILOS钢板和Multiloc髓内钉治疗中老年三、四部分肱骨近端骨折患者，结果表示两种治疗方式均可获得可靠的固位功能，肩关节功能获得良好，但PHILOS钢板治疗的患者术中出血更多，骨折愈合时间更长，肱骨头缺血坏死率更高。向明[14]对8例2部分外科颈骨折，9例3部分骨折、1例4部分骨折和1例骨折脱位患者给予Multiloc髓内钉治疗，并和Phlios锁定钢板治疗患者对比，髓内钉组患者VAS评分低，外旋角度平均在20～50°，骨折愈合且短，显著优于Phlios锁定钢板治疗。有关研究报道，交锁髓内钉（locked intramedullary nail,LIN）在治疗肩关节前脱位并PHF缺少高质量随机对照研究。有关文献报道，LIN在Neer四部分骨折治疗具有较高并发症，常见并发症是肱骨头坏死、固定失败，并认为其更适于肱骨近端二部分与三部分骨折，且适于肱骨结节粉碎与肱骨头劈裂骨折患者[15]。汤小丰[16]认为，较锁定钢板治疗，LIN具有较好的抗内翻和旋转力作用，同时也具有切口小，保留骨膜血供和减少对软组织影响，从生物力学与微创角度来看，利用LIN治疗PHF是一个较为满意的选择。

3 关节置换术

近年来，在Neer3、4部分肱骨近端骨折治疗中，人工肱骨头假体置换和肱骨近端锁钉钢板固定技术被广泛用。有关研究表示，肱骨近端锁定钢板固定术需对骨折端、软组织剥离，增加手术创伤，可导致肱骨头缺血性坏死及骨折不愈合等并发症，造成手术失败，需行二次手术，另外，对于老年Neer3、4部分肱骨近端骨折患者而言，其骨折块数量多、骨折快移位明显、成角畸形几率大，增加了术中解剖复位难度，需剥离的周围软组织多，增加术后出血内翻畸形愈合、螺钉松动穿出、骨折块再移位等并发症风险[17-18]。故相比锁定钢板固定，人工肱骨头假体置换能很好解决上术问题，术后能有效减轻患者痛苦，促使肩关节功能的恢复，减少因切口复位内固定破坏肱骨头血运而造成的骨折不愈合，肱骨头缺血性坏死等并发症发生，同时对肩关节周围软组织损伤小，进一步促使肩关节功能的恢复[19]。李志辉[20]针对老年Neer四部分肱骨近端骨折患者进行给予人工肱骨头置换术治疗效果，并展开分析，17例患者术后X线片显示假体大小结节位置良好，未出现假体松动移动、感染、异位骨化、假体周围骨折等并发症，术后并结合个性化康复训练疗效显著。程刚等[21]收集70例老年Neer三、四部分肱骨近端骨折患者一般资料，其研究表示人工肱骨头假体置换与肱骨近端锁定钢板固定均可有效治疗该类型患者，但以人工肱骨头假体置换术后并发症更少，患者肩关节恢复更好，生活质量更佳。由此可见，人工肱骨头置换术在肱骨近端复杂骨折治疗中能有效缓解疼痛，改善肩关节功能。但患侧肩关节功能恢复程度和多因素有关，例如，患者年龄、全身状况、手术时机、术者手术技巧等。对后倾角、假体高度与肱骨头假体直径的精准判断和对肩袖的良好重建是确保人工肱骨头置换术后肩关节功能恢复的关键。大结节的位置不良或愈合不良均是导致人工肱骨头置换术后肩关节恢复不佳原因。因此在重建大结结止点时，冠状面上大结节顶端和肱骨头顶端关节面见的距离保持5～10mm，横断面上大结节应固定于假体侧方备翅表面，使其前缘距外侧背翅5～8mm，进而使结节间沟位于外侧背翅方5～8mm，以及术后展开系统的肩关节功能锻炼对人工肱骨头置换术后患者功能的恢复极为重要[22-23]。

4 小结

随着人口老龄化进程的加快，我国PHF合并肩关节前脱位发病人数不断增加，给患者生活质量带来严重负面影响。主要因低能量损伤所致，也与老年人自身骨质疏松有关。大部分患者对肱骨近端骨折预后抱有很大期望，在可耐受手术情况下尽可能要求恢复肩关节功能，改善自主生活能力与提高生活质量。目前，主张采用手术方式治疗，而手术中需额外暴露易引起缺血坏死，故因人而异，严格遵守禁忌症，使得患者利益最大化。