剖宫产术中子宫下段切口术式及方法探讨的新进展

李春燕

来宾市兴宾区人民医院 广西 来宾 546100

近年来，随着国家二孩、三孩政策开放，多产次、高龄高危孕产妇急剧增加，多次妊娠与瘢痕子宫也随之增加，若分娩方式选择不当，将严重威胁产妇及新生儿生命安全[1]。子宫下段剖宫产术是处理难产、产科严重合并症与并发症的有效分娩方式，且随着医疗技术不断提高，剖宫产已成为产科常用手术方式，据调查，在全世界多个国家，其剖宫产率已高达30%以上[2]。但部分产妇因子宫下段厚薄不均等，极易增加术后并发症发生风险，影响产妇产后恢复，降低其生活质量[3]。因此针对剖宫产产妇，选择一种有效、安全的子宫下段切口手术方式一直是临床研究的重点、难点。故本文就剖宫产术中子宫下段切口术式与方法探讨的新进展做一综述。

1 剖宫产术中子宫下段切口位置

1.1 初次剖宫产

针对剖宫产术中子宫下段切口位置的选择，应在胎儿枕骨结节或胎儿耳处，若子宫切口过高或过低，则不利于胎头娩出[4]。近年来，临床多以ABC点选择法以确定子宫下段切口位置，A：解剖学内口正中下2cm初开始作为子宫下段切口，胎头浮在骨盆入口上方，若子宫下段形成不良，特别是巨大儿必须采取子宫下段切口A[5]。B：内口正中下3cm。C：内口正中下4cm；若胎头固定最低点位于坐骨棘水平下，且深深嵌在骨盆腔中，应采取子宫下段切口C[6]。

近年来，临床多采取子宫下段高位剖宫产术，改术式主要在耻骨联合上3cm，子宫下段高位剖宫产术切口多在胎儿耳部或颈部水平，故不存在胎头高浮与过渡仰伸的娩头情况，促使胎头娩出更为顺利，且有助于胎头高浮的处理[7]。同时子宫下段高位剖宫产术无需打开腹膜返折，不推膀胱，可显著减少损伤与出血，若胎儿较大，胎头过低，试产时间长造成下段组织薄脆者，采取子宫下段高位剖宫产术可有效降低膀胱损伤、大出血等发生风险。相关研究显示，高位切口接近宫体，可显著增强肌肉收缩力，待胎儿娩出后，子宫收缩，促使切口呈厚、干、短状态，上下切口厚度相等，对合齐整，可促进切口愈合，确保母体安全[8]。许海燕[9]对90例孕妇采取子宫下段高位剖宫产，结果显示，子宫下段高位剖宫产具有较高的安全性，可改善妊娠结局，加快产妇产后恢复。

1.2 多次剖宫产

瘢痕子宫再次剖宫产时患者应激反应较大，产妇可产生不同心理障碍，导致切口愈合较难，而瘢痕子宫切口位置选择至关重要。若手术切口位置较低，极易影响血供能力，降低组织愈合能力。若通过原子宫瘢痕切口再次进行手术极易造成原瘢痕组织发生增生，且质脆硬，极易向两侧将切口撕裂，影响组织愈合。子宫切口高于原瘢痕，可有效避免粘连形象，减少出血与膀胱下推，以此减轻手术切口刺激膀胱程度。故临床多数医师认为瘢痕子宫再次剖宫产时应优先选择原瘢痕上方部分。朴小蕊[10]研究显示，将瘢痕组织上2cm的手术切口应用于瘢痕子宫再次妊娠剖宫产患者效果显著。相关文献得出，在瘢痕子宫中使用改良剖宫产子宫切口，切口部位主要在子宫上、下段交界处下缘，切口位置较高，离膀胱较远，可显著减少下推膀胱引发的出血、损伤，针对瘢痕子宫膀胱黏连上移具有积极作用。但若子宫上下缘厚薄相差较大，进行缝合极易造成切口愈合不良，若再次妊娠出现瘢痕处妊娠、不全子宫破裂等风险增加，因此需临床进一步进行研究、分析。

2 剖宫产术中子宫下段切口方向选择

2.1 初次剖宫产

2.1.1 纵切口

纵切口子宫下段剖宫产术是传统剖宫产术式，主要在耻骨联合上端三横指处做一纵向切口，随后逐层切开，切至脂肪3cm左右处，随后对脂肪层进行分离处理，将腹直肌剪开，同时以血管钳对其实施分离处理，拉开两侧腹直肌，刺破腹膜，并撕开腹膜，以充分暴露子宫下段，进行取胎处理[11]。但现已有多项研究显示，纵切口子宫下段剖宫产术具有创伤大、术后并发症发生风险高、瘢痕大等缺点，不利于产妇产后恢复[12]。

2.1.2 横切口

近年来，随着医疗技术不断发展，横切口子宫下段剖宫产术在临床得以广泛应用，并获得良好的临床效果。随着剖宫产术式不断完善，改良横切口子宫下段剖宫产术因创伤小、经济美观等优点得以应用，其主要以腹中线为中心，沿Pfanneitiel皱纹作横行切口，在手术切口正中切开脂肪层，可直达筋膜层，分离筋膜层，钝性分离腹直肌，随后切开子宫，取出胎儿[13]。改良横切口子宫下段剖宫产术在术中可有效节省手术步骤，促使手术操作方式更为简便，若使用可吸收线对皮内实施连续褥式缝合，可显著降低异物对皮下脂肪层刺激，加快切口愈合时间，缩短手术时间；且在手术过程中，术中无需将手伸入腹腔内部，可极大程度降低对腹腔脏器的干扰，以此减轻术后疼痛程度，促使肠蠕动恢复。刘银芝[14]等人研究显示，对实施剖宫产产妇实施腹式横切口子宫下段剖宫产术，结果显示，横切口子宫下段剖宫产术疗效佳，不良反应发生率低，安全性佳。

2.2 多次剖宫产

瘢痕子宫再次妊娠产妇，因子宫瘢痕弹性消失，子宫收缩能力下降，若选择横切口手术治疗，极易造成切口裂开，若位置越低越容易损伤血管，进而增加大出血发生风险，且术后极易对子宫底造成积压，引发盆腔黏连，影响患者预后恢复。再次进行剖宫产时，瘢痕子宫产妇多采取腹部纵切口，术野暴露较高，手术时扩大切口较为便捷，有利于缩短手术时间，且不易造成切口裂开等，术中失血量少。且对腹膜进行缝合后能够更好的降低黏连现象，具有较高的安全性。郝秀品[15]研究显示，在剖宫产术中瘢痕子宫产妇应使用腹壁纵切口，相较于横切口，纵切口可显著降低盆腔粘连，缩短胎儿娩出时间与手术时间。

3 子宫下段切口切开方式

3.1 先切再撕

先切再撕子宫下段切口切开方式，主要是在子宫下段横向切开2cm，随后钝性撕拉切口至10cm[16]。该切开方式手术上下切口不规则，不利于手术切口愈合，严重影响产妇术后恢复。

3.2 先切后撕再剪开

先切后撕再剪开子宫下段切开切口方式，主要是在子宫下段横向切开一弧形切口，随后钝性撕开2～3cm，使用石膏剪横弧形向双侧圆韧带处剪开，依据血管走向、下段肌层厚薄与宫旁距离等明确剪开方向，促使切口呈“U”形，下叶剪尖呈钝头椎形体，放于食、中指之间[17]。先切后撕再剪开的子宫下段切口切开方式可有效避免先切再撕的不可控性，部分患者子宫下段较为薄弱，实施钝性撕拉极易延伸裂口，对组织造成损伤。先切后撕再剪开使用石膏剪，可有效控制切口长度与方向，撕裂可沿剪开方向向外上方延伸，不会累及宫底与膀胱，安全性高；且下段形成欠佳者，其肌层较厚，进行手撕阻力较大，无法保障切口弧形向上撕裂，经过石膏剪，可保障切口向上弧形走形，切口下缘相对较长。且先切后撕再剪开可选择性避开异常血管、血窦等，可显著减少术中失血量；将子宫下段暴露后，可查看下段情况，以此提前发现血管、血窦情况，使用石膏剪可有效避开异常血管、血窦，或提前阻断结扎止血，尽量使切口偏离怒张血管，以此使出血与血肿发生风险降低。同时先切后撕再剪开的切开切口方式，有助于术后缝合，锐性剪开，可使切口更为齐整，肌层不易错位，血管回缩较为均匀，促使顶端缝扎更为安全、平整。

4 子宫下段剖宫产术取胎头方式

取胎头前，应尽可能吸净羊水，以减少胎儿在宫腔中活动范围，将宫底适当下推，以使胎头缓慢下降至子宫切口下，见到枕骨结节或胎儿耳后，再次上托胎头，术者应以右手托住胎头向产妇端适当用力，同时向切口处缓慢撬出胎头[18]。针对胎头高浮，可缓慢向胎头方向按压，以降低胎头，并固定；针对胎头入盆较深者，可使用双手中示指合力上拉胎肩或锁骨，直至胎头上升，继续牵拉肩部与锁骨，并取胎头；若仍无法娩出胎头，应采取子宫“⊥”型切口，取胎足以臀位娩出胎儿。

5 小结

子宫下段切口剖宫产术为产科常见术式，但该术后存在一定的并发症发生风险，可造成周围脏器损伤、切口延裂等，影响产妇术后恢复，故剖宫产术中子宫下段术式选择一直是临床关注重点。目前，随着医学技术逐渐进步，临床逐渐采取横切口子宫下段高位剖宫产术，以减少术后并发症发生风险，而针对瘢痕子宫采取剖宫产术产妇，临床推荐纵切口子宫下段剖宫产术，以促进产妇产后恢复。在日后临床可进行更多前瞻性研究，以深入研究更安全、有效的子宫下段剖宫产术式，保障母婴安全。