艾滋病合并肺部感染超声影像学研究进展

黄颖华

南宁市第四人民医院 广西 南宁 530021

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome,AIDS）是全世界重要的公共卫生问题之一[1]。于2019年10月底，国家卫生健康委员会网站最新数据显示，全国报告存活AIDS患者95.8万[2]。人体免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）是侵犯人体主要免疫系统，表现出CD4+T淋巴细胞数量减少，导致人体免疫功能缺陷，引起各种机会性感染[3]。AIDS合并肺部感染是机会性感染最为常见的疾患，约占机会性感染50～69.6%，成为AISD患者死亡主要原因，应当加以重视[4]。以往超声检查局限在有无胸腔积液及穿刺定位，忽略了肺超声（lung utrasonography,LUS）。近年来，超声诊断技术的快速发展，国内外多数学者发现肺部感染尤其在周边型肺病变现象方面具有独特作用[5]。文章就超声影像学在AIDS合并肺部感染情况进行综述，主要从肺结核与肺炎方面进行阐述。

1、艾滋病合并肺部感染病原菌特点

肺部感染常见致病原近年来发生变化，且随不同国家地区医疗条件不同而异，但一般而言，院外感染仍是以肺炎球菌、流感杆菌为主，肺炎杆菌、大肠杆菌、金葡菌、支原体、衣原体等也占相当一部分[6]。和院外感染相较，院内感染则发生相应的不同，在发达国家，随第三代头孢菌素，特别是口服制剂的增多，肺炎杆菌、沙雷氏菌属感染有减少的趋势，金葡菌、真菌等检出增多，另外，各种细菌的耐药性也不断增加，国内某些医院，细菌耐药也极为严重，例如，解放军中医院痰中分离出金葡菌90%以上，30%左右耐甲氧西林。除以上规律外，不同群体致病原组成具有一定差异[7]。例如，青少年病毒、衣原体、支原体感染相对较多，老年人及久病体弱者G一杆菌分离率高，并且铜绿假单胞杆菌分离率要相对较高。赵会如[8]对AIDS合并肺部感染患者血液、痰液及肺泡灌洗液中病原菌的检出率，其中有25份血液阳性标本中细菌阳性14份，真菌11份，59份阳性痰液标本中细菌阳性43份，真菌阳性8份，分枝杆菌阳性17份，共计检出87株菌株，98份BALF阳性标本中细菌阳性59份，真菌阳性51份，共检出131株菌株。可见，艾滋病合并肺部感染患者病原体具有多样性，早期行支气管镜活检提取BALF标本，联合多种检测方法能够提高病原菌检出率，其检出率显著高于血液标本与痰液标本，能为早期诊断治疗及抗生素的针对性使用提供有效参考。

2、AIDS合并肺结核超声影像学现状

据文献报道，全球大约由1/3人感染结核分枝杆菌，其中超过3600万人感染HIV。结核病是AIDS常见机会感染疾病，约占20～50%，HIV感染发展为活动性肺结核的可能性为感染HIV人群20～30倍[9]。HIV能加速结核病的发展，并使HIV感染者更易发展成AIDS，形成恶性循环。AIDS合并结核病的主要原因是，内源性复燃、外源性感染、原发性感染[10]。在临床研究中，AIDS合并结核的影像图像和普通肺结核存在差异，经表现为大片肺部实变影以及多发结节影、纵膈淋巴淋巴结肿大等，和真菌性感染、卡波济肉瘤也较难鉴别[11]。

随着彩色多普勒超声在肺部疾病诊断不断深入及超声显像技术的提高，接近胸膜的肺结核的超声观察成为可能。从最初的大量胸腔积液的诊断到微量胸水的测量，胸膜肥厚、肺实变、肺不张、肺空洞及肺病变时的血流情况都能很好显示，为临床提供更有价值的信息，也为临床治疗肺结核提供更为便利的动态观察条件[12]。接近胸膜肺结核超声表现为：散在点状强回声、不均匀低回声、小片状强回声、局限液暗区内有网状分隔，病变周边云雾状影，同时伴有胸腔积液、胸膜增厚。超声显示病变肺组织血流信号呈细条状，彩色多普勒频谱探及呈低速高阻动脉频谱或动静脉瘘频谱[13]。田海燕[14]研究中对比超声和CT在经胸膜肺结核患者价值，结果表示超声与CT检查结果差异性不大，说明超声与CT扫描对肺结核的诊断准确性较高，并表示超声检查操作方便，在接近胸膜肺结核检查时能多切面动态扫查观察肺部病变情况。曹兵生[15]等对21例周围型肺结核瘤给予超声与穿刺活检，发现环状增强是周围性肺结核瘤超声造影典型表现。但过去一直认为AIDS患者免疫功能低，穿刺活检会增加并发症患者并发症及死亡率，因此临床上经皮肺穿刺活检少。王俊东[16]研究表示，术前通过控制患者CD4+T淋巴细胞计数及预防感染性治疗，之后进行超声引导下肺穿刺活检术，其结果52例患者穿刺成功率在100%，发现13例肺结核，真菌感染67例，细菌感染4例，肺腺样囊性癌2例，卡波息肉瘤1例，显著，并和CT组对比存在差异（P＜0.05），说明在周围型肺部病变中更为安全、可行。农恒荣[17]研究针对超声介入肺穿刺活检病理证实的63例艾滋病并发肺结核的超声表现和临床资料展开回顾性分析，表示超声影像能显示AISD相关肺结核周边型肺病早期各种影像特征，且表示CD4+T细胞下降水平决定肺病灶超声影像呈多样性表现。但也需注意，这些超声影像表现并非AIDS合并肺结核患者独有，其他肺部炎症和肺肿瘤也可出类似表现，而常规超声有时较难鉴别肺肿瘤、肺炎。若高度怀疑合并肺结核AIDS需尽早行使超声介入肺穿刺活检，以进一步为患者展开治疗，降低死亡率。

3、AIDS合并肺炎超声影像学现状

AIDS合并肺炎是主要有马尔尼菲蓝状菌肺炎（penicillium marneffei pneumonia,PMP）、细菌性肺炎、肺孢子菌肺炎（pneumocystis jeroveci pneumonia,PJP）等，以上疾病常依赖临床表现、CT、胸部X线片、病原学检查等，胸部CT是诊断肺炎目前较为可靠的影像学手法[18]。肺炎类型的不同，影像学表现亦不同，局灶与弥漫大叶或小叶以及实质、间质超声也表现不一。诊断肺炎典型征象是肺实变、肺泡间质综合征，相关资料显示[19]，98%重症肺炎患者胸膜及胸膜下肺组织受到一定侵犯，对此，肺实变为肺部超声诊断肺炎关键，其中，典型的胸膜下肺实变为边界模糊、不规则等回声与低回声，且伴含液支气管征、含气支气管征、局部远场B线。有学者表示[20]肺超声在血CD4+T细胞计数低的AIDS合并肺孢子菌肺炎患者具有治疗作用，6例患者入院时通过肺超声检查均提示具有间质综合征B线，之后在随访的肺超声中观察到B线减少，与临床疗效改善有关，说明肺超声能作为评估AIDS合并肺炎独特手段。另外，随访中4例存在肺实变、内见散在高回声点，提示为本病典型超声表现。在临床实践中，并不是所有超声肺实变均存在肺炎，例如，肺膨胀不全、肺挫伤、肺栓塞等，其存在肺实变超声改变，对此，需结合临床有关资料鉴别[21]。

其中，PMP是引起HIV感染者出现并发症与死亡的重要原因，因此，明确淋巴结的性质尤为重要。由于PMP需尽早接受治疗，通过真菌血症患者活检标本或血液涂片发现该真菌特征性表现来做出推定诊断需要一定时间，且活检为有创检查，尤其是颈部淋巴结周围往往伴行颈部血管及重要神经，穿刺活检必然面临出血、感染及各种副损伤风险。故超声作为一种简单快速实时的诊断工具，对PMP诊断具有重要提示。主要侧重观察淋巴结大小、形态、内部结构、淋巴门及血供，判断病变淋巴结的性质。单涛[22]研究中显示马尔尼菲篮状菌淋巴结呈相对特征性改变，淋巴结内部呈弥漫性等回声改变，其中83%淋巴门结构消失，而淋巴门消失是公认的淋巴结消失。结合病史，超声检查能提示本病。农恒荣[23]研究显示，通过肺超声检查显示，肺病灶呈星点样声像，实性低回声、黑洞样声像，并与CT对比肺病灶形态基本相符，以及发现AIDS并发马尔尼菲蓝状菌肺炎患者，机体免疫力轻度损伤时肺病理学以阳性细胞浸润为主，超声表现出星点样声像；当免疫功能严重衰竭肺病理呈坏死、增生样。同时有学者认为，肺超声对肺炎准确性高于胸部X线片，和CT准确性一致。

4、小结

AIDS合并肺部感染是AIDS患者死亡常见原因之一，故研究影像学超声特点，能有效帮助临床早期确诊获得及时精准的治疗，进而降低患者病死率。肺超声虽无法提供完整肺部脏器影像，在中央型非病灶也较难显示，但对周边形肺病灶含气极少的肺实变区，肺超声能较好显示，进而为临床通过具有诊断价值的信心。近些年，肺部超声造影和介入超声成为肺部病灶鉴别和诊断的有效方式，并为临床提供了科学依据。相信在未来临床肺超声能作为CT互补的影像检查，对AIDS合并肺部感染诊断进一步发挥作用。