重症医学科医院感染现状及其风险评估研究进展

唐志平

恭城瑶族自治县人民医院 广西 桂林 542500

医院感染又称为医院获得性感染，主要指患者住院期间发生的感染或在院内获得，出院后发生的感染，受到生活及饮食习惯改变、临床滥用抗生素等现象的影响，导致医院感染发生率不断增高[1]。而重症医学科是最常发生医院感染的科室，重症医学科内收治的患者大多数病情危急且病情变化较快，在日常治疗及护理措施中医院感染发生风险较高，而医院感染可对患者疾病预后造成严重影响，延长康复时间，增加患者经济负担[2]。相关研究表明[3]，我国医院感染患者住院时间平均延长7～34d，医疗费用平均增加0.7～3.2万元。医院感染控制目前已成为当今全球医学界最为关注的问题之一，也是衡量医疗质量的指标之一，临床为了降低医院感染发生率，提出了风险评估的理念，认为早期发现感染源并介入干预措施有利于成功阻断疾病流行，通过风险评估可针对医院感染危险因素进行前瞻性防控措施[4]。本文现针对重症医学科医院感染现状及其风险评估研究进展进行分析，综述内容如下。

1．重症医学科医院感染现状

1.1 医院感染的概念及发生率

医院感染，顾名思义是指在医院内发生的感染，因此临床又将其称为医院获得性感染，主要指患者在医院诊疗期间获得的感染性疾病，或患者在院期间感染但出院后发生的感染疾病，近几年来医院感染的感染途径、感染源及易感人群等方面逐渐变得复杂，对临床治疗及患者疾病康复造成较大困难[5-6]。据流行病学报道显示[7]，医院感染平均发生率为7.84%，而重症医学科医院医院感染平均发生率＞20%，甚至可高达29.79%。临床学者认为医院感染的发生与医院管理之间存在密切关系，认为在发展中国家及发达国家中，由于医疗器械较为先进，医疗环境良好，重症医学科医院感染发生率较低[8]。对此通过调查发现[9]，在发展中国家，普通住院患者医院感染发生率为15%，而重症医学科医院感染发生率可高达50%～75%。表明重症医学科医院感染是全球性问题，且当前现状较为严峻。目前临床重症医学科由于气管插管、深静脉置管、留置导尿管等侵入性操作多，患者常见的几种医院感染疾病包括原发性血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿路感染及手术部位感染[10]。

1.2 重症医学科医院感染常见病原体

革兰阴性菌目前已被临床研究证实是重症医学科医院感染中常见病原体，目前已成为全世界引起医院感染的主要原因之一[11]。革兰阴性菌中引起重症医学科医院感染的主要病原菌为鲍氏不动杆菌，常引起肺部感染及手术部位感染，作为一种条件致病菌，鲍氏不动杆菌对生长环境要求较低，且其作为人体正常菌群的组成部分，可在医院环境及自然环境中广泛存在，也就为其引起医院感染奠定了良好基础[12]。由于重症医学科患者病情较为严重，且大多数患者需长期卧床接受治疗，因此机体免疫力及抵抗力较为低下，同时受到广谱抗菌药物使用的影响，使鲍氏不动杆菌耐药性逐渐提高，目前已具有强大的克隆传播及获得耐药性的能力[13]。临床学者经过研究发现[14]，除鲍氏不动杆菌之外，耐多药的铜绿假单胞菌也是重症医学科医院感染常见病原体之一。随着医疗技术不断进展，临床学者发现真菌及病毒也可引起医院感染，如白色念珠菌，是重症医学科医院感染中血流感染的常见致病菌之一[15]。有报道显示[16]，白色念珠菌也是一种能够引起感染的耐药性真菌，医疗设备的污染、多种抗菌药物的使用、手卫生不到位都可以引起该菌的感染甚至血流感染，特别是长期在重症医学科接受治疗的患者。而临床学者研究发现[17]，如果患者接触的雾化药物和漱口水受到污染，则很有可能会导致免疫力低下的重症医学科患者受到病毒侵犯。

2．风险评估在重症医学科医院感染中的应用

风险评估最早见于20世纪70年代的美国医院诊疗活动中，以效应分析为主要评估方式，通过采用前瞻性的观点分析问题，是一种能够在不良事件发生前洞察可能发生错误，从而进行预防的风险管理方法[18]。由于风险评估能够将有效的医疗卫生资源利用到关键的医院感染工作中，有效降低疾病传播，在疾病预防方面具有积极意义。我国逐渐在20世纪80年代初逐渐将风险评估应用于临床诊疗工作中，常见的风险评估方法包括头脑风暴法、德尔菲专家咨询法、实效模型及效应分析等[19]。临床学者将Logistic回归分析与风险评估联合应用于医院感染风险评估中[20]，结果显示，通过单因素分析及多因素Logistic回归分析，可确定医院感染的相关危险因素，根据结果中的OR值针对危险因素进行赋值，建议医院感染风险赋值表后，要求医护人员按照表格进行针对性干预，发现建立风险干预后相较于建立风险干预前医院感染发生率显著下降。临床学者针对风险评估在重症医学科应用制定了一系列方案[21]，首先采用FMEA失效模式逐一剖析各方面手术中流程以及护理方面存在的问题，应用头脑风暴法列出医院可能存在的相关感染的全部潜在失效模式针对风险的可能性、严重性、可测性进行权重赋予, 计算风险优先系数，根据得分找出高风险项目，并对其进行改进采用根本原因分析法分析失效的原因，制定改进措施。通过应用上述评估流程可前瞻性地对可能发生的问题进行预防，达到控制感染的目的，降低感染发生的风险的目的。随着医疗技术不断进展，临床风险评估方式也逐渐简单化，其在临床疾病中应用局限性有效降低，可通过相关量表对患者病情及实际情况进行评估，从而根据评估结果分析其发生医院感染的因素，目前较为常见的评估表格为急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE-II评分），从急性生理学评分、慢性健康状况评分及年龄评分三个方面进行评估，若患者获得的评分越高表示病情越重，发生医院感染的几率越高[22]。但为了获得较为准确的评估结果，还需结合其他评估方式。

3．风险评估在重症医学科医院感染应用中的不足

虽然目前临床针对风险评估的相关研究较多，且均证明了风险评估在重症医学科医院感染中的应用价值，但在研究过程中，研究人员的主观意识对研究结果影响较高，但大多数与特定病房及高风险因素有关，目前尚未在临床全面普及，因此最终研究结果具有一定的主观性，临床还需制定更加系统化及科学化的风险评估方式[23]。在重症医学科医院感染中，如何降低医院感染率、针对高危人群进行防护、在感染高危环节进行预防极为重要，上述问题均需通过科学的方法和模型进行评估，同时在评估过程中还需考虑医护人员的需求。目前临床大多数风险评估方式均以患者的角度出发，且忽略了医护人员也是医院感染的另一高发人群，医护人员日常工作中与医疗废物、血液、体液、锐器等污染物直接、间接接触，不仅自身暴露于职业高危环境，还会增加疾病的传播渠道，因此在针对重症医学科患者进行风险评估的同时，还需提高医护人员的防范意识及防护措施[24]。而在临床中对重症医学科患者经常使用的抗感染治疗，导致对青霉素等抗菌药物使用过量，这也会导致患者产生不良反应，在积极预防医院感染发生的同时，也应该充分识别病原体、正确选择抗菌药物、限制抗菌药物的过度使用、改进耐药性检测系统等，这样才能够达到控制感染，促进患者健康的目的。

4．小结

医院感染是目前全球医学界最为关注的问题之一，也是衡量医疗质量的指标之一，重症医学科患者通常存在疾病危重、病情变化进展快等特点，若发生医院感染，可使患者病情加重，对其疾病恢复及生命健康造成严重影响，因此如果有效降低医院感染发生率对改善患者生命质量具有重要意义。通过采取合理有效的风险评估方式，针对医院感染发生危险因素进行分析，可有利于临床及时采取有效的前瞻性防护措施，从而有效预防及减少医院感染发生，但目前我国风险评估缺乏系统化及科学性，受主观因素影响较大，临床还需针对风险评估的应用、优缺点进行详细研究，进一步确认其在预防重症医学科医院感染发生中的可行性。