骨性安氏Ⅲ类错伴偏颌及与颞下颌关节紊乱病的关联研究进展

张秦兰蕙，刘方，吴利娜，刘洋，王军

1.口腔疾病研究国家重点实验室 四川大学华西口腔医院颞颌关节科，成都 四川（610041）；2.口腔疾病研究国家重点实验室 四川大学华西口腔医院正畸科，成都 四川（610041）

偏颌是指由各种原因造成的颏部偏离正中矢状面为主要临床特征的牙颌面畸形［1］。骨性安氏Ⅲ类错畸形伴偏颌会对下颌骨形态、位置和功能运动产生影响，还会改变颅底、上颌骨、面部软组织形态，破坏牙齿排列和咬合关系的对称性［2］，偏颌患者中常见骨性安氏Ⅲ类错畸形，且常伴有颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorder，TMD）［3］。明确骨性安氏Ⅲ类错畸形患者软硬组织形态的变化规律，对设计完善的治疗计划有重要意义。本文对近年来关于骨性安氏Ⅲ类错畸形伴偏颌的分类、结构特点、与TMD关联及治疗手段的研究进展进行综述。

1 偏颌的病因

多种因素均可能参与偏颌的发生，根据其病理生理机制可将可能的原因分为3类：①先天性因素，指由发生在胚胎发育时期的疾病或损伤导致的偏颌；②发育性因素，指在出生后生长发育期逐渐形成的偏颌；此类偏颌通常在婴幼儿时期不明显，随生长发育逐渐显露［4］；③获得性因素，指由后天的损伤或疾病等因素造成的偏颌。

2 偏颌的分类

2.1 根据下颌骨移动方式分类

按下颌骨偏斜的方式，可将偏颌分为4型：①下颌整体平移型，上、下颌骨形态无明显异常，下颌骨水平移位导致颏点偏斜；②单侧髁突增生型，上颌骨偏斜，下颌骨双侧升支高度不齐，造成颏部向升支较短的一侧偏斜；③非典型，上颌平面显著倾斜，双侧下颌角角度不一致，造成颏部偏向角度较小的一侧、上颌平面倾斜的对侧；④“C”状型，上颌平面倾斜，下颌骨跟随上颌平面旋转，导致颏部偏斜［5］。此分类方式区分了不同类型偏颌的上、下颌骨的形态改变，在一定程度上对应不同的可能病因，并指出预防畸形发生的可能方向，但针对每类偏颌治疗方案的指导意义不足。

针对下颌骨的偏斜的特点，可以从转动和平动两种运动模式的角度将骨性安氏Ⅲ类错伴偏颌分为3型：①转动型不对称（roll type asymmetry）、②平移型不对称（translation type asymmetry）、③非典型下颌不对称（atypical asymmetry）［6］。

①转动型不对称患者下颌骨偏斜侧对侧髁突生长过度，下颌骨以偏侧髁突为中心，发生沿Y轴的逆时针旋转和沿Z轴的逆时针旋转，使颏部和双侧升支向前、下、偏侧移动，颏部的偏斜量大于升支的偏斜量；常伴上颌骨旋转和牙代偿性倾斜［6］。②平移型不对称患者的下颌骨整体向偏斜侧平移，双侧升支和髁突垂直向的生长差异不明显，升支的偏斜量大于颏部的偏斜量［5］；这类偏斜的病因不明确，可能与功能因素导致的下颌骨不对称生长和关节窝适应性变化有关［7］。③非典型下颌不对称也是由下颌骨的旋转造成，但其升支与颏部的偏斜方向相反，即颏部偏斜对侧的升支距正中矢状面更远；这类不对称原因不明，常伴颊部软组织代偿，在一定程度上抵消了下面部骨性结构的不对称［6］。该分类法分别从平动和转动两个层面分析了硬组织的复杂变化，以及口唇部软组织结构的变化特征，能为设计软硬组织手术方案提供参考；但由于偏颌不仅涉及到骨骼结构的移动，还涉及到形态改变，而此分类方法对颌骨形态改变的分析不足。

2.2 分度和分级

根据颏部标志点（颏前点或颏顶点）偏离正中矢状面的程度可将偏颌分为3度：①相对对称，指颏前点（Me）或颏顶点（Gn）偏离正中矢状面2 mm以内；②中度不对称，指Me或Gn偏离正中矢状面2～4 mm；③重度不对称，指Me或Gn偏离正中矢状面超过4 mm［8］。这种分度方式简单，多用于临床记录和沟通；但不能反映发生形态异常的具体部位和结构，指导临床治疗方案设计的价值有限。RBC分级系统分别测量下颌升支、体部、颏部的高度、宽度和长度；分别将左右两侧每一个测量值进行配对比较，分别根据各个指标两侧差值的绝对值大小进行分级（左右差值绝对值0级为＜2 mm；1级为≥2 mm且＜4 mm；2级为≥4 mm）并逐一用上标的形式标记，不对称度为0级时可省略不记录；该分级系统可以从三维层面描述下颌骨三个解剖区域各自的不对称性，定量描述下颌骨双侧形态差异，合并考虑下颌骨的平移和旋转情况，利于精准设计手术方案。

3 骨性安氏Ⅲ类错畸形伴偏颌的结构变化特点

3.1 骨组织改变

3.2 咬合改变

3.3 软组织特点

4 骨性安氏Ⅲ类错伴偏颌与TMD的关系

4.1 关节形态

4.2 关节运动情况

偏颌患者的双侧髁突运行轨迹也存在差异。下颌对称运动时，偏斜侧的髁道长度、矢状向髁道斜度均大于偏斜对侧，偏侧的横向运动也更为明显；此外，90%的偏颌患者开闭口运动过程中存在髁突的侧移，远高于正常人群的比例（10%）。

4.3 骨性安氏Ⅲ类错伴偏颌与TMD的相互作用

5 骨性安氏Ⅲ类错伴偏颌的治疗

正畸-正颌联合治疗是此类患者解决美观问题的最佳手段，通常涉及双颌手术，即Le Fort I型截骨术及双侧下颌支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy，SSRO），尤其对于不典型偏颌患者，单纯的SSRO可能加重下颌支不对称的程度［8］；且SSRO不能改变下颌升支及下颌角区的不对称性，不能获得最佳美学效果［22］。还有学者利用牵张成骨治疗严重的骨性安氏Ⅲ类错伴偏颌，最大限度缩短了治疗时间并优化了面部美观性［23］。

正畸-正颌联合治疗偏颌仍存在一定的局限性。第一，手术不能完全消除骨性结构的不对称性，加之软组织对手术的反应常较骨组织差且难以准确预估，因此，单纯的双颌手术可能仍不足以获得最佳美学效果，需要局部骨轮廓和软组织轮廓的二期修整；第二，偏颌会随着年龄的增长而加重，因此，手术截骨部位和范围应根据患者的个性特点进行预估，并且可能有二次手术的需要。