一例罕见的术中高钾血症

马璐璐，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科，北京 100730)

高钾血症(hyperkalemia)是一类可危急患者生命的临床疾病，也是维持性透析患者常见的并发症之一。随着医疗水平的提升，维持性透析患者需要手术治疗的数目增加。此类患者的围术期管理充满挑战。术中高钾血症具有表现隐匿、容易漏诊以及处理困难等特点。本文介绍一例维持性透析患者术中出现高钾血症的诊治过程。

1 临床资料

女性， 55岁， 规律透析23年，3次/周。患者在血透期间逐步出现双上肢动静脉瘘闭塞，双侧颈内及锁骨下静脉近心端狭窄，左下肢深静脉血栓。2年前改为右股静脉隧道式透析管路透析。近一个月透析过程中发现血流速度低，血管造影提示下腔静脉闭塞，依靠侧支循环回流。患者在透析过程中反复出现静脉高压报警，考虑透析通路耗竭。既往：高血压20余年，金洛12.5 mg血压控制可。2007年因腹膜外血肿行手术清除术，术后左下腹出现可复性包块，考虑为腹壁疝，建议给予保守治疗。2013年和2017年分别行左侧和右侧甲状旁腺切除术。目前规律服用华法林、氯吡格雷、阿托伐他汀和单硝酸异山梨酯。现因“慢性肾功能不全(chronic kidney disease, CKD 5D期)，尿毒症期，腹壁疝”拟全麻下“腹壁疝修补、腹透管植入术”。

患者入院后停用华法林，改为低分子肝素皮下注射。患者于手术前1 d行常规透析，透析后血钾3.7 mmol/L。手术当日早晨电解质示血钾6.8 mmol/L,术前紧急加透1次血透后血钾降至3.6 mmol/L，患者直接从血透室入手术室手术。入室后常规监测无创血压、心电图(electrocardiogram，ECG)和脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。采用依托咪酯10 mg、芬太尼50 μg和罗库溴铵30 mg静脉诱导后气管插管。术中心率维持在50～60 beat/min，BP 120～140/60～70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，SpO2100%。手术过程顺利，外科医生在缝皮时(手术持续1 h后)心电监护示心率减慢至30 beat/min，T波高尖。急查血气示：血钾7.5 mmol/L, pH=7.118, Ca2+0.87 mmol/L, Glu 6.5 mmol/L, HCO3-15.2 mmol/L，立即给予葡萄糖酸钙 1 g静脉滴注，50%葡萄糖20 mL+2 U胰岛素10 mL/h静脉泵注，碳酸氢钠100 mL静滴。同时联系肾内科行持续床旁血滤(continous renal replace-ment therapy，CRRT)。在CRRT过程中，同一时间点同时从透析管路和外周静脉采血进行电解质分析，透析管路和外周静脉血的血钾分别为1.5 mmol/L和6.4 mmol/L，考虑因静脉系统闭塞导致透析形成自循环，无法进行充分透析，并导致透析管路和外周静脉血钾差异巨大。在严密心电监护下，拔除气管插管，并将患者转移至重症监护病房，继续持续CRRT、口服降钾树脂、限制钾摄入等治疗，并于术后第14天开始使用腹膜透析，顺利出院。

2 讨论

维持性透析患者高钾血症的发生率并不低[1-2]，同时高钾血症也是长期透析患者急诊就诊的常见原因之一。此外随着依赖血液透析终末期肾病患者的增加，此类患者因其他疾病需要手术治疗的数量也逐渐增多。此类患者围术期管理挑战大，术前评估需要考虑到透析相关因素(血钾、容量状态、肝素化)对手术的影响，终末期肾疾病合并症(冠心病、周围血管疾病、肺高压、胃瘫、贫血、凝血功能异常等)和透析通路等相关问题。

维持性透析患者高血钾常见的病因除透析不充分[3]外，还包括高钾饮食摄入、代谢性酸中毒、输血、感染和药物的影响(如血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物)。本例是一例因为透析通路耗竭、透析在局部形成自循环、透析不充分而导致的高钾血症。由于透析前后常规是从透析管路取血进行血气分析，从而未能及时发现透析不充分及高钾血症。

对于维持性血液透析的患者，血管资源耗竭并非个案，尽管介入治疗开通中心静脉闭塞、人工血管等新型血管通路的出现为此类患者提供了新的选择，但外周血管资源耗竭和中心静脉闭塞仍是临床医生面临的棘手问题[4]。对于没有条件建立血管通路的患者，可以考虑腹膜透析，这也是本例患者本次手术的主要目的。

综上所述，对于维持性透析、尤其是血管资源耗竭的患者，透析不充分是临床医生需要警惕的问题。除了常规从透析管路取血分析外，定期抽外周血进行血气分析尤为重要。此外对于透析管路耗竭的患者，尽早考虑腹膜透析，以保证患者的安全。