急诊抢救室经口气管插管患者气道管理研究进展

刘金金

急诊抢救室是医院抢救各类急危重症患者的重要场所,而人工气道的建立是保证急危重患者有效氧合的关键措施。经口气管插管是抢救室一种常见、快速且行之有效的人工气道建立方法,是将一种特制的气管内导管经声门插入患者气管中,提供有效通气途径、缓解组织缺氧症状且可及时完成气道吸引防止误吸,从而保证患者呼吸道通畅[1]。尤其对于心脏呼吸骤停患者,早期经口气管插管建立人工气道,可以提高急诊心肺复苏患者的抢救成功率与存活率[2]。因此,对于急诊抢救室经口气管插管患者,规范有效的气道管理是抢救室急救护理工作的重点。本文主要从气管插管前准备、气管插管中配合及气管插管后护理三个环节进行综述,为急诊抢救室经口气管插管患者的气道管理提供护理参考。

1 气管插管前准备环节

1.1 物品准备

气管插管是一项紧急的抢救操作,插管前充足的物品准备、快速的取物,是急诊抢救工作的重点。插管前需根据急诊患者体型、年龄、性别等选择不同型号的气管导管,同时还需准备相关插管用物。王岩等[3]研究采用气道管理车,包括普通及可视喉镜、镜片、不同类型气管导管、牙垫、胶布、寸带及呼吸机管路等,插管时护士取物方便且便于物品集中管理,减轻了急救时护士取物带来的负担,也明显缩短抢救时间。研究发现[4],将插管护理配合流程进行优化,如因正常气道会有少量的分泌物起到一定润滑作用,故将石蜡油润滑环节取消改为口咽部干燥时遵医嘱使用，检查套囊后注射器由常规的取下改为不取下、插管在位后直接再充气,既简化流程又节约准备时间,也避免石蜡油污染,同时提高插管前气囊检查执行率及医生满意度。对于目前已逐渐推广的可视视频喉镜系统,尤其对于急诊困难气道插管具有独特的优势。如急诊肥胖患者,由于颈部粗短、后仰困难及下颌活动受限,加上时间紧急等因素无足够的时间进行全面评估。冯辉等[5]使用HC可视喉镜,其镜头前端有独特的角度设置,可充分暴露声门,减少插管次数与时间,尤其在急诊肥胖患者插管成功率方面具有明显优势。朱淑琴等[6]研究一种改良式喉镜片,在镜片的左边缘翼板下增加一个吸引管道,可与负压吸引装置直接连接,在急诊紧急气管插管时可以达到在可视条件下完成准确吸引,快速将声门暴露,从而提高插管成功率。

1.2 序贯通气准备

气管插管的前提必须保证气道有效开放,尤其急诊患者气管插管前,为确保患者通气安全,采用序贯通气准备可有效避免单纯为等待气管插管而影响患者氧合的时机,从而为患者后期抢救提供有利条件。郑芳等[7]研究表明，采用面罩气囊口咽通气管序贯性气道开放通气方式能迅速开放气道、改善患者血氧指标,保证良好的通气状态后再进行气管插管,可减少插管前时间的延误,其效果优于单纯气管插管。韦莹等[8]通过比较面罩气囊组、口咽通气管组及喉罩组三组联合气管插管序贯通气方式,发现三组均可有效达到气道开放,但喉罩组能够快速达到氧气供应,短时间内实现有效通气,明显改善血流动力学指标,促进血氧饱和度及氧分压升高,在患者心肺复苏预后方面更具优势。研究表明[9],早期喉罩通气策略可迅速改善患者氧合,提升心肺复苏72h生存率。但喉罩通气如时间过长,不利于气道分泌物的排除,且易引起误吸,在抢救时需关注。

1.3 预氧合准备

急诊气管插管时难免有意外情况的发生,如分泌物误吸、返流等因素,因此气管插管前必须评估患者气道通畅性及生命体征、血氧饱和度等情况,并在插管前给予充分预氧合准备,提升气道开放通气效果。研究报道[10]，采用面罩-机械通气预氧合的方式,在保持气道通畅基础上,给予面罩连接呼吸机,调节氧浓度为100%纯氧,待心率稳定、SPO2上升至90%以上时再行气管插管,可提高插管成功率,且能更有效地完成气道开放,能对脑缺氧有所改善,并减少患者后期致残率。研究报道[11]，在气管插管前使用经鼻高流量湿化氧疗的方式,将氧流量调节至40～60L/min、氧浓度为30% ～50%,可以优化预氧合,有效提高患者的血氧水平,同时还可以减少面罩球囊加压给氧引起的腹胀。但插管前预氧合也需关注患者具体氧合状态、时间及动态变化,避免延误人工气道建立的最佳时机。

2 气管插管中配合环节

2.1 体位摆放

在急诊抢救室,患者存在意识障碍、躁动抵抗、复苏按压等干扰因素,患者插管时体位摆放配合显得尤为重要。气管插管时患者取头后仰位,便于充分暴露声门利于导管通过。研究表明[12],插管时患者保持头部抬高或向上倾斜25～30°,呈“嗅探位”,使插管操作者视线与患者口、咽、声门之轴线相重合,便于插管操作。对于疑似颈椎损伤的急诊患者应注意对颈椎的保护,防止医源性损伤。王磊等[13]提出,采用侧卧位可视喉镜经口插管,尤其左侧卧位时患者舌体自然偏左,可顺势插入,减少误吸的发生。此法适用于意识清醒患者方便易行,如急危重患者意识障碍的情况下需考虑体位摆放的安全性与必要性。因此，面对急诊患者,尤其对于存在意识障碍甚至躁动谵妄等状态,需结合病情配合医生在插管时完成正确、安全与有效的体位摆放,从而便于插管的顺利进行。

2.2 医护配合

气管插管中医护默契有效的配合是保证气管插管及时安全进行的重要因素及前提条件。插管中护士需要在旁及时传递相关物品、完成导丝拔除、及时吸痰保持气道通畅等操作,同时还要注意观察生命体征、SPO2等情况,因此护士插管中配合很关键,尤其对于急诊困难插管患者。研究报道[14],采用“柠檬法则”法包括综合评估判断气道情况、插管中对于插管困难者通过轻按颈部声门处使声门高度降低便于暴露、完成快速吸痰等插管中护理配合,可加强医护之间合作、缩短插管时间及提高插管成功率。马红彤等[15]通过对64例未预料困难气管插管中的医护配合分析,插管中通过医护双人协助托下颌正压通气与协助暴露声门等环节完成有效配合,从而缩短插管时间、提升插管成功率。因此,对急诊气管插管患者,尤其急诊困难插管,医护默契有效的配合可提高患者一次插管成功率，并在最短时间内完成插管,从而保证急诊抢救工作的顺利进行。

3 气管插管后护理环节

3.1 导管固定

急诊气管插管患者安全有效的固定可防止后续的导管移位及脱管的发生。目前,国内气管插管固定方法临床研究不多,最常规的为一次性塑料牙垫+普通胶布交叉固定的方式较简单易行,但也存在不牢固因素。方全凤等[16]采用改良气管插管固定法,使用10ml注射器弃乳头置入口腔门齿位置，3M胶布一长两短，长条一字贴于面部及上唇，短条分别从两侧缠绕固定并结合寸带双套结固定法,可增加固定牢固度,减少脱管及皮肤并发症发生。朱世超等[17]采用凹槽型3M弹力胶布固定方法,因面部受力面积较大且材质透气,减少皮肤损伤及导管移位,且固定简单减少了护士工作量。侯飞艳等[18]采用新型“双固定”法固定气管导管,用自制裁剪长18cm、宽1.6cm的工形绵柔宽固定胶带,能达到上与下的双次双固定,保持导管居中位,并可增加患者舒适度，减少过敏反应及降低气管导管发生移位的机率。唐翠明等[19]自制研发多功能管路固定装置,通过气囊充气及绑带固定,能抬高呼吸管路的高度,达到有效支撑并能灵活调节,从而保证气管插管后行机械通气时管路的安全。

3.2 吸痰护理

3.2.1吸痰压力 陈玉红等[20]研究表明,采用150mmHg的负压吸痰,对痰鸣音改善较明显，且对患者血氧饱和度等指标影响不大,减少了吸痰并发症。张晓曼等[21]研究通过10kPa、33.3kPa、40kPa三组吸痰负压对比,结果显示33.3kPa的负压是经口气管插管吸痰的最佳压力,具有操作时间短、间隔时间延长,且对气道黏膜损伤较小、SPO2恢复较快等特点。李松梅等[22]报道,对于开放式吸痰患者,将吸痰开始压力调为250mmHg并吸痰中保持100～200mmHg压力,可以延长吸痰间隔时间,且对气道黏膜损伤较小,有助于提高吸痰有效性。对于急诊患者，由于餐后发病如脑出血等常因呕吐物、分泌物较多,需要结合患者具体情况选择合适的吸痰压力及吸痰管径,从而保证插管后气道的通畅性。研究表明[23],对于气道管理中的误吸,尤其大量呕吐物,采用“故意食管插管”控制呕吐及提高分泌物引流量,有助于达到净化气道目的。

3.2.2吸痰方法 常规吸痰方法是将吸痰管缓慢插入气道,遇阻力后逐渐向上提拉1～2cm并打开负压,左右旋转向上提拉完成吸痰。沈云波等[24]采用新型吸痰法,即吸痰时带负压插入吸痰管,由上往下的逐层完成吸引,当吸痰管将至气管深部时,顺势反折吸痰管降低负压刺激患者咳嗽后再向上提拉,左右旋转边转边吸,同时整个过程灵活调节负压,从而达到有效吸痰并降低吸痰并发症,且此法对患者心率无特别影响。如插管后行机械通气者,采用密闭式方法吸痰可改善吸痰后患者血气指标、提高吸痰效果且对患者呼吸不造成影响[25],是目前急诊抢救室行机械通气患者推行的一种吸痰方法。吸痰操作中需要密切观察患者病情变化,对于SPO2有可能下降的患者需要在吸痰前保证预充氧,提高吸痰安全[26]。而对于气管插管后气囊上方的分泌物,研究发现[27]通过床旁超声引导下对气管插管后气囊上方分泌物进行探查,能够有效评估分泌物的清理时机及评价吸痰效果,为气管插管吸痰提供可靠的临床依据。对于气道深部痰液,可利用胸部物理治疗技术[28],通过高频震动方法清除积痰,从而改善通气。

3.3 动态监测

目前,对于急诊经口气管插管建立高级气道的患者,除了常规生命体征、血氧饱和度的监测外,有创动脉血压(ABP)与呼气末二氧化碳分压 (ETCO2)是急诊监测的重要指标。戴佳原等[29]研究指出,急诊气管插管后监测平均动脉压(MAP)与ETCO2对早期预测严重循环崩溃(CVC)有较高效能,插管后5min MAP≤72mmHg、ETCO2≤35 mmHg、插管后10min MAP≤67mmHg及ETCO2≤33mmHg均提示患者发生严重CVC可能性大,需加强关注。同时,ETCO2作为患者一种连续、无创的人工通气重要监测指标,尤其在心肺复苏抢救时对心肺复苏质量及预后有着重要的临床评价意义[30]。因此,急诊抢救室气管插管人工通气患者的动态监测至关重要,便于及早发现，及时评估,为后续临床诊治提供重要的参考价值。

3.4 转运管理

急诊抢救室的急危重症患者经一系列抢救后需转运至病房或监护室进一步救治,尤其对于气管插管患者,安全转运是重要环节。转运前做好风险评估,准备好转运仪器与物品,转运途中管理是转运环节的重点。保持气道的通畅、有效清除分泌物对患者转运途中安全至关重要。而对于气管插管患者转运途中如需吸痰,则无法使用中心负压吸引进行吸痰,可采用改良后自制的注射器吸痰法,用50ml注射器、吸痰管、拉力弹簧、橡胶活瓣及痰液收集器等材料制作,其活塞抽动产生的负压能取得与电动吸痰器相同的吸痰效果,同时痰液收集器可以观察吸出痰液的性质与量,保障了转运途中患者气道安全[31]。患者转运过程中医护人员需要关注人工气道的稳定性,评估患者意识、导管类型、固定情况及转运工具等影响因素,采取针对性、预见性管理措施,提高院内转运安全性[32]。同时,通过及时开启绿色通道与有效衔接,尽量缩短转运过程,从而减少转运意外事件的发生。

4 质量改进

急诊气管插管是急诊抢救室对急危重患者实施抢救的重要急救操作之一,插管时医护配合的默契度是顺利操作的有效保证及高质量抢救的重要前提。孟晓冰等[33]报道,在重型颅脑损伤患者通过建立专项管理小组、规范气道护理,可明显改善人工气道护理效果,降低并发症发生。傅丽琴等[34]研究通过成立气管插管专项质量改进小组,运用PDCA理念,通过多元化教学培训、制定气管插管标准化操作流程、增进医护沟通等方式提高气管插管医护默契度及科学管理水平,从而提升了抢救效率。因此,对于急诊抢救室经口气管插管患者,可以通过气道管理小组的建立及运用持续改进理念,为急诊急危重症患者人工气道的管理提供参考,从而提升急诊抢救质量。

5 小结

经口气管插管是急危重患者人工气道建立关键及有效途径。在急诊气管插管前通过充分的物品准备、有效的序贯通气及预氧合准备;插管中正确的体位摆放及默契的医护配合;插管后妥善固定、安全吸痰与转运,同时通过优化急诊气管插管患者气道管理达到持续质量改进,从而保证患者的气道管理安全,争取抢救时机并提高急救质量,从而促进患者康复。