从“浊”探析高脂血症的中医病机及治疗

★ 叶良策 万瑾 康骏 胡悫 刘中勇（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

随着现代化的发展及医疗检查检验的普及，血脂开始成为人们关注的健康焦点之一；同时随着生活水平的不断上升，人们的血脂水平也呈现上升趋势。传统中医中虽无“血脂”一词，但不乏与其相关的理论论述。根据临床观察并结合中医理论，可得出高脂血症的生成与“浊”密不可分。根据“浊”的不同形式和病理性质，又可将其分为痰浊、瘀浊、浊毒。

1 浊邪致病的理论基础

1.1 何为浊邪

“浊”源于膏脂精微。膏脂精微是构成机体气血津液的重要组成部分，若心阳虚衰推动能力减弱，或脾土不运、或肝失疏泄、或肾精亏虚均可致机体对“浊”的“生成-清除”动态平衡失调而产生浊邪。如《太清调气经》云：“浊者，因五脏而出之。”说明浊邪的产生主要由于五脏失调。“浊”字在《释名·释言语》中解释为：“浊，渎也，汁滓演渎。”《篇海类编·地理》曰：“浊，不清也。”说明浊邪具有浑浊与不清的性质。早在《素问·阴阳应象大论》就有所谓“浊气在上，则生䐜胀”的描述。汉·张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中曰“浊邪居下”，指出浊邪其性重浊不清、其势趋于向下。《杂病源流犀烛》曰：“浊病之原，大抵由精败而腐者居半。”可见浊邪可由人体内精微物质堆积日久酿化而成，因此其具有秽浊之性。《中医大辞典》解释浊邪：“多指湿浊之邪。”湿与浊原本就属于同源而异体，两者差异仅存在于程度之上，浊重湿轻，换言之即“湿为浊之渐，浊为湿之极”［1］。因此可认为浊邪亦具有滞涩、黏腻之性，且气血易受其所滞。但是，浊邪与湿邪存在相似之处的同时，又有其差异点：就其生成而言，湿邪有内生和外感两种形式，而浊主要从体内化生；就性质而言，两者虽均有重浊之性，但浊邪重浊之性更重，黏滞之性更强，故湿易祛而浊难化［2］。综上所述，浊邪具有重浊、趋下、滞涩、黏腻、难化、秽浊等特性。因此，浊邪致病最易影响血行、气机，又因血行于脉管之中，心主血脉，肝藏血、疏气机，肾主一身之气化，脑为五脏六腑清阳汇聚所在，故浊邪致病往往损及脉络及五脏六腑。正是由于这些特性导致了浊邪在体内的不同形式的变化，并根据不同的形式，可将人体内的浊邪分为痰浊、瘀浊、浊毒。

1.2 人体内生浊邪的分类

1.2.1 痰浊 痰浊是高脂血症初期阶段的主要病机，主要由于过食肥甘厚味之品，体内积蓄的脂浊超过了脾之升清降浊能力，亦或脾运失常，精微难化，而生痰浊。痰浊为病，多形体肥胖，苔多滑腻，脉多弦滑，若浊邪侵袭清窍则可见头目昏沉，胸阳被遏则胸中满闷，中阳不展则困倦无力，痰浊内滞经脉则可见中风偏瘫［3］。

1.2.2 瘀浊 瘀浊常由痰浊演变而来，浊邪其性黏腻，易黏附于气血之中，其滞涩之性致血行失畅，旧血不去，久滞成瘀，加之浊邪具黏腻之性，使痰浊与血瘀黏腻交结，致痰、瘀、浊共同为病，正如《灵枢·阴阳清浊》云：“清者其气滑，浊者其气涩。”说明浊邪不仅本身有毒，而且还可壅阻脉道，或与其它邪气相兼为害［4］。《医碥》曰：“气本清，滞而痰凝，血疲则浊矣。”因此痰瘀互结也加重了浊邪的性质。

1.2.3 浊毒 浊毒为浊邪发展的后期阶段，常由痰浊、淤血互结后进一步发展而成如《金匮要略心典》载：“毒，邪气蕴结不解之谓。”李佃贵等［5］认为“毒”之所成，与“浊”息息相关，两者往往彼此兼夹，故有“浊毒”之称。可见，若邪于体内蕴而不去，可酿久而成毒。同理，痰浊、瘀血相互黏腻交结，留滞于脏腑、脉络，久蕴酿化，渐成交结不化之浊毒顽积，伏损脉道；或浊邪蕴血，血行壅滞，愈聚愈深，日久则蕴毒生热，损伤脏腑、脉络。

2 高脂血症与浊邪的发展关系

《灵枢·卫气失常》云：“人有脂、有膏、有肉。”《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”张景岳评曰：“膏，脂膏也。”再由《素问·通评虚实论》曰：“肥贵人，则高梁之疾也”，可知膏脂主要来源于人体所摄入的水谷精微，并与血液共同循行于体内，本应是为人体提供能量的物质，但因其化生为能量的过程异常，导致储存过剩，聚而化浊。《内经》中关于“膏脂”的论述可做为血脂升高的中医病理基础。明代医家孙一奎在《赤水玄珠》中写道:“若血浊气滞，则凝聚而为痰。”他认为痰的生成应当责之于“血浊”的产生，痰、浊往往相互兼夹为病。许多现代研究也证实了高脂血症与浊邪的相关性，如张大明［6］总结不同医家对高脂血症的论述，将其称之为“脂浊”，并认为过多的脂质来源于食物中过剩的厚浊部分，过多则难以被机体利用，积而化浊。这与现代医学所谓“血脂”在涵义上有极为相似之处。现代临床及实验研究证实：脂蛋白和脂质异常升高与“痰浊”有密切联系。孙建芝等［7］发现TC、TG、LDL-C在痰浊型患者体内的含量明显高于常人与其他证型的患者,可认为过高的血脂与痰浊存在某种密切的联系。

《血证论》云：“须知痰水之壅，由瘀血使然。”《格至余论·涩脉论》有云：“老痰宿饮，胶固杂糅，脉道阻塞，不能自行。”痰浊内壅可直接造成血行失畅，瘀血是痰浊逐渐发展的必然产物。随着病情进展，气血受阻，血滞成瘀，日久痰、浊、瘀交结，形成瘀浊，这与“血脂升高——血黏度升高——脂质、血栓黏附血管壁”的过程十分相似，因此可认为血脂升高而致使血液黏度增加且呈现高凝的血瘀状态是过高的血脂发展产生“瘀浊”的重要生化基础。俞亚琴等［8］根据观察高脂血症患者血流变的变化情况来探析痰与瘀的相关性，结果显示痰湿证患者产生瘀血的几率明显较其他患者高，其血黏度和血凝度也明显较高。宋剑南等［9］通过实验证明“痰”与“ 瘀”二者可以相互影响，代表痰浊的脂质与血浆TXB2、血液黏度成正相关。由此，可认为脂血异常升高先由膏脂堆积生痰化浊，进而血滞成瘀，痰浊、瘀血互结而发展为瘀浊。

痰、瘀、浊内蕴，可酝化浊毒。高脂血症浊毒阶段的病变主要表现为对脏腑脉络的损伤，这一病理变化类似于现代医学中的人体细胞、组织和器官态结构的损伤改变，包括肥大、增生、萎缩、化生，以及炎症、变性、凋亡和坏死等改变，导致代谢失常、机能减退乃至衰竭［10］。如痰浊影响肝之藏血、主疏泄的功能，亦可淤积于肝脏，最终蕴久成毒损伤肝脏，可呈现胁痛、积聚等病症。现代医学研究表明，脂肪肝的发生首先由脂质的沉积使肝细胞发生脂肪变性，然后由于脂质过氧化并伴随线粒体解藕联蛋白-2和Fas配体被诱导活化，最后导致脂肪变性的肝细胞发生炎症、坏死、纤维化［11］。再如现代研究表明，血液中的脂质可通过通透性增加的血管壁，进入血管内膜下并发生氧化修饰，激活机体免疫反应，大量炎性细胞及因子分泌，内皮细胞凋亡，脂质沉积，血小板黏附、聚集，脉管壁增厚，弹性减弱，动脉硬化，最终可导致多脏器的循环障碍。上述过程与“痰浊内生——痰瘀互结——积于脉道、脏腑——生毒损伤脉络、脏腑”的过程极为相似。

高脂血症对人体的影响可遍及全身，常影响系统、器官的循环功能，其疾病本身及并发症往往病程长，缠绵难愈，这些病症特点均与“浊”邪的发展特性十分相仿。

3 从“浊”辨治高脂血症

3.1 痰浊型

痰浊型往往是本病发展的初期阶段，血脂虽然超过正常水平，但并未造成血液流变学的明显改变和器官的损害，患者一般无明显不适症状。此阶段根据发生的病机不同，病变脏腑主要可归属于脾、肝、肾三脏。

病始于脾者，患者常有日常饮食紊乱，或长期重食肥厚滋腻之品，日久水湿渐生。起初脾之运化能力尚能代谢内生浊邪，通过升清降浊将内生之邪排出体外，但久则脾脏耗损，水湿渐积，聚化痰浊，痰浊又加剧脾运失司，往复循环，致使膏脂内摄而难化。治疗以健脾化浊为原则，如刘中勇教授自拟健脾化浊调脂方治疗脾虚痰浊型高脂血症取得显著效果，方中茯苓、白术、薏苡仁健脾运化浊邪，砂仁醒脾化湿，湿去则痰易化，党参益气以助健脾之功，荷叶芳香化浊，陈皮、木香行气化痰，山楂、丹参、桃仁活血化瘀，以防血因痰滞，有未病先防之意［12］。

病始于肝者，乃因情志不遂，肝疏泄不畅，一则致气郁失运，无以正常地推动津液运行，二则致脾运失疏，膏脂失运，积久变浊生痰生；治疗以疏肝健脾调脂为原则。如刘中勇教授自拟疏肝健脾调脂方治疗此类型的高脂血症，方中以柴胡疏肝散以疏泄脾土，另合法半夏、白术、助脾运湿化痰祛浊，郁金、夜交藤、合欢皮加强解郁安神之功［13］。

病始于肾者，主要由于年事衰老，肾元渐竭，或劳神伤精，肾损过甚，终致肾之蒸腾气化功能衰弱过度，致浊邪难化、清气难升，或失于肾温，脾土失化，膏脂内聚，化生痰浊；治疗以补肾健脾降浊为原则。如李恩庆教授［14］运用补肾降浊方（熟地，山药，山茱萸，大黄，生山楂，何首乌，丹参）治疗肾虚痰浊型高脂血症，取得良好的效果。单春妹等［15］运用降脂汤（绞股蓝、熟地黄、山茱萸、山药、何首乌、枸杞、补骨脂、决明子、生山楂、丹参、枳壳、泽泻、牡丹皮、水蛭）加减治疗老年肾虚痰浊型高脂血症，可有效降低患者TG、TC、LDL-C。

3.2 瘀浊型

本病发展致瘀浊型，舌象常偏暗，甚则可见有瘀斑瘀点，舌下络变粗、屈曲，脉象常表现为滑涩或弦涩，因痰瘀共患易痹阻心脉，因此，此类患者易于发生胸闷心痛的症状；治疗当在健脾化浊的基础上加重活血化瘀的力度。如刘中勇教授在治疗瘀浊型高脂血症时，注重痰瘀共治，联合健脾化浊调脂方和益气活血通脉方，获得显著的效果。梁泉美［16］通过临床总结，自拟化痰祛瘀方（熟大黄、制何首乌、丹参、法半夏、赤芍、枳实、瓜蒌、当归、川芎、柴胡、焦山楂、陈皮、甘草）配合西药用于瘀浊型高脂血症，效果明显较单纯口服西药治疗佳。刘连臣等［17］运用消痰化瘀方（半夏、白术、泽泻、姜黄、丹参、山楂、郁金、生大黄）治疗高脂血症痰瘀互结证，降脂效果明显。

3.3 浊毒型

痰浊、瘀浊积久酿化成毒，浊毒为犯，若上袭清窍，致清阳不升，则可出现头目不清、眩晕、昏沉感；若犯及心脉，致其损伤，血运不通，则易出现胸闷胸痛的症状；若内困脾土，浊毒害清，脾胃失和，则见困乏、纳差、呕逆等症状。若此时机体正气充足，尚能耐受浊毒侵袭，如浊毒渐盛，深入脏腑，依附脉络，耗伤正气，致正虚邪盛，正气抗邪不足，脏腑、脉络受损，病情复杂而缠绵难愈。杨克雅等［18］认为解毒化浊之药主要分为5类：分别为（1）泽泻、茯苓等淡渗利湿之品；（2）黄连、黄芩、大黄等苦寒燥湿之品；（3）砂仁、苍术、佩兰等芳香化浊之品；（4）丹参、当归、赤芍等化瘀解毒之品；（5）柴胡、木香等疏肝理气之品。黄世敬等［19］认为本阶段的治疗当在化浊解毒的基础上重视正气的盛衰和不同脏腑的病变：浊毒侵犯脾胃，则当治以健脾和胃、化浊祛毒为法，根据浊毒夹杂的不同病理因素，可选用胃苓汤、温胆汤、大承气汤加减；浊毒侵犯肝胆，肝胆失利，当治以疏肝理气，化痰解毒为法，根据是否造成肝胆火旺、肝络瘀滞，可分别选用龙胆泻肝汤疏泄肝火、血府逐瘀汤行气破滞；浊毒侵犯肾脏，肾元亏耗，肾络受损，当治以益肾固本、祛浊排毒，可用肾气丸加减，若致肝肾阴虚者，可联用一贯煎杞菊地黄丸加减。

4 结语

高脂血症常表现为迁延难愈，与浊邪的性质密切相关，因此在疗临床上高脂血症时应当注重“祛浊”的原则，并根据疾病不同的发展阶段而随之改变的病机分别加之健脾、疏肝、补肾、活血化瘀、芳香解毒等治法。笔者通过“浊”理论阐述高脂血症的病程进展及治疗，将高脂血症分为“痰浊”“瘀浊”“浊毒”3个阶段，并结合现代医学研究证实的“浊”邪致病乃高脂血症发生与发展过程中十分重要的病机。本研究旨在将“浊”理论更好地运用于高脂血症的临证辨治，为促进“浊”理论发展及在临床诊治中的运用提供一定的理论支持。但“浊”邪致病的理论仍处于发展阶段，各医家对“浊”的认识也不尽相同，若要形成一系列完整的“浊”理论体系，则要继续不断地完善其理论研究和临床实践。