胃肠道恶性肿瘤患者行腹腔镜手术的应用进展研究

李善军

（广西来宾市金秀瑶族自治县人民医院，广西来宾，545700）

随着腹腔镜设备和技术的出现以及腹腔镜治療设备的逐步完善，腔镜手术越来越多被尝试于胃肠道恶性肿瘤的治疗当中[1]。腹腔镜手术操作者学习曲线时间必然要长得多，且需要外科腹部手术的基础-开腹手术。和胆囊良性疾病、阑尾炎等良性疾病作比较，胃肠道肿瘤手术需要经历切除、重建，十分复杂[2]。恶性肿瘤的根治手术需要操作者具备良好的淋巴结清扫、手术入路、腹腔镜下关键解剖标志及密切的团队配合，更要确保严格遵守无菌术与无瘤术的技术要求[3]。在普及微创治疗技术结合快速康复理念同时，确保患者得到最大受益，深入细致地开展有关技术。对此，本研究对胃肠道恶性肿瘤患者腹腔镜手术的应用作如下综述。

1 胃癌中腹腔镜手术应用研究

1.1 早期胃癌中腹腔镜手术应用胃癌在东亚国家高发，而且也属于我国一种最常见的恶性肿瘤之，日本的早期胃癌(early gastric cancer，EGC)诊治水平一直处于世界领先地位，其中，腹腔镜手术是胃癌根治术的标准手术之一[4]。1994年Kitano 首次将腹腔镜技术应用于早期胃癌(early gastric cancer，EGC)后，由于具有手术创伤小、病人术后恢复快等优势，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)腹腔镜手术开展进入一个快速发展的阶段[5]。日本内镜外科学会(Japan Society for Endoscopic Surgery，JSES)为世界范围内世界上最大的内镜外科学会，该协会在第9 次调查会议上记录显示，日本应用早期胃癌(early gastric cancer，EGC)腹腔镜根治术患者人群每年都在增多；腹腔镜手术借助于先进的腹腔镜仪器设备和手术器械，有效避免了患者术后并发症的发生，早期胃癌的腹腔镜应用，已取得国内外的共识，十分安全。马国瑞，马燕[6]研究中取医院诊治90 例早期胃癌患者作为分析对象，按照不同外科手术将上述患者分为对照组（45 例，开腹手术治疗）和实验组（45 例，腹腔镜手术治），对比两组不同效果发现，经腹腔镜手术治疗的早期胃癌患者比经传统开腹手术治疗的早期胃癌患者手术后创伤小、手术及住院住院时间更短、出血量和并发症少，能够促进患者术后恢复，且远期预后良好，有助于转归。

1.2 进展期胃癌中腹腔镜手术应用1997年Goh 等首次将腹腔镜胃癌D2 根治术用于治疗进展期胃癌(Advanced gastric cancer，AGC)，而这项手术最早采用者是Goh 等人，其取得了良好的近期效果，受到国内外学者认可[7]。与传统开放手术腹腔镜手术在手术持续时间、住院时间、术后通气时间等方面的优势明显，但手术时间确实延长了不少。急性坏疽性胆囊炎(AGC)腹腔镜下手术对根治术有着很高的要求，需要行广泛的组织分离，彻底淋巴结清扫，遵循强调肿瘤及周围组织的整块切除(enblock resection)及肿瘤操作的无接触原则(no touch principle)，对术者技术和观念的要求更高[8]。卢正嘉，时建文，陈爽，等[9]研究中取66 例进展期胃癌患者，通过随机方式分作两组，对照组和观察组分别给予常规胃癌手术治疗、腹腔镜胃癌手术治疗，对比两者不同效果，通过腹腔镜胃癌根治手术治疗进展期胃癌效果更为理想，对患者术后应激反应和免疫功能的调节作用显著，使并发症的发病率明显降低，其患者生存率较高。

2 结直肠癌中腹腔镜手术应用研究

2.1 结直肠癌患者中的应用1993年英国Cuillou 等首次报道腹腔镜下结直肠癌手术可行性与临床应用价值。此后，腹腔镜下结直肠癌手术临床应用广泛，且手术近远期疗效得到临床认可。现阶段，腹腔镜手术已经是确诊为结直肠癌患者常用术式，并且受到世界各国的腔镜外科医生和胃肠外科医生认可和应用。结合国外研究现状，欧美国家已有对腹腔镜与开腹手术肿瘤根治性及长期生存的对比研究，对腹腔镜手术应用方面的文献资料较多，病例数在过去快速增加，至1000 例，这个数字远比我国要多，越来越多的国家都开展了这方面研究。在患者无瘤健康生存、存活率上，分别行腹腔镜下手术和开腹手术治疗的患者其Ⅰ期和Ⅱ期无较大差异，但Ⅲ期结直肠癌患者采取腹腔镜手术治疗近期效果更佳。根据国外最先研究成果显示，不论回顾性或前瞻性研究，尚未获得肯定结论，而从整体的角度能总结出腹腔镜手术的特点及优势。首先，患者行腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术淋巴结清扫数目比传统开腹手术治疗的患者多出0.3～2.1 枚，距离直肠远切端至少4.6cm，即腹腔镜手术能够达到淋巴结清扫数目的要求；其次，为患者实施手术室腹腔镜手术可以实现较精细化管理，包括更精确评估疏松结缔组织间隙和入路的选择，在所选择部位进行科学穿刺、腹腔镜可抵达狭窄小骨盆并放大局部视野以及在直视下对疏松结缔组织间隙用超声刀锐性分离，能更充分地切除含脏层盆筋膜在内直肠系膜等。在国内相关研究中，以131 例结直肠癌患者作为观察受试对象，根据采用的术式分为腹腔镜手术组（53 例）和开放性手术组（78 例），对比不同结果发现，二者在术后并发症等方面对比不存在统计学意义；但比较两组患者的住院天数、术后恢复正常工作的时间、切口长度等，腹腔镜手术明显优于开腹手术；同时，国内多地学者研究结果表明，与传统开腹手术相比，腹腔镜手术更容易保护机体自身的非特异性免疫反应[10]。以上都说明，腹腔镜在临床广泛开展，其安全性及可靠性更高，有助于患者的术后康复。

2.2 腹腔镜结肠直肠手术中机器人的辅助应用远程医疗是一个新兴领域，也是将来发展趋向，而机器人辅助外科手术系统是外科医生的物理扩展。目前，美国在这方面的研究较为深入，技术方面更是处于世界领先位置，代表包括1999年1月达芬奇(Da Vinci)机器人手术系统、1996年，ZEUS(宙斯)机器人外科手术系统等[11]。目前，关于机器人器人辅助腹腔镜与开腹手术治疗安全性和可行性问题，已经在外科手术实践中得到了较广泛的应用及验证，机器人辅助系统安全性和可行性已经得到证明。在结直肠手术中，机器人辅助系统用于治疗当中发现存在成功案例，并且有关报道中机器人辅助系统的参与进一步提高临床手术的精确性、灵活性和稳定性，不仅具有高清分辨视野和精准操作能力，并且可以辅助医生完善医疗计划。此外，机器人辅助系统的应用，能最大限度保护脑组织与神经功能。但从整体的角度，机器人辅助系统在面向实际场景具体应用方面还有提升的余地，有关器械需要逐步优化及健全。

2.3 结直肠癌手术中手术机器人系统的应用外科手术机器人中达芬奇手术机器人有关结直肠癌(colorectal cancer,CRC)应用有较多实践。国内均分400 例结直肠癌患者，机器人手术组198 例，腹腔镜手术组202 例，结果发现机器人手术系统在淋巴结清扫中发挥更大的作用，同时可以获得非常不错的近期疗效。手术机器人辅助系统在结直肠癌(CRC)手术研究并不多，为了分析手术机器人腹腔镜手术的安全性和有效性的差异，最近，Anto-niou 等进行机器人辅助结直肠癌(CRC)手术回顾性研究，手术应用给予Meta 分析，当前在直肠手术中更多地应用机器人，这可能反映了术者试图通过手术机器人系统提高准确性、精密度等。

3 问题和展望

腹腔镜手术特别是手术机器人系统是21 世纪初发展起来的外科新技术。相比传统的手术方式，腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤小，并产生极其明亮清晰的图像且几乎不出现失真，实现精细化管理，这恰恰符合了精准医学的理念，这就要求临床医生了解其对辅助检查适应症的掌握程度，前需要做好准备工作，并由腔镜手术方面积累了丰富经验的医师实施手术，这样才能防止或减少并发症发生，既微创，又可达到开放手术的效果。目前，由于手术机器人系统总成本费用高，利用器械手术时缺少触觉反馈的问题等，在短期内便不容易推广，但其在消化道恶性肿瘤的应用上扮演着显而易见的角色。目前，相比开腹手术，腹腔镜下淋巴结清扫能否达到同样的效果及是否满足肿瘤根治要求是困扰临床医师的一个问题，特别是在国内，中晚期肿瘤的发病率较早期肿瘤明显较高，淋巴结清扫术在我国逐步开展，其重要性也越来越大。伴随着机器人辅助单孔腹腔镜手术等问世，传统开放手术、腹腔镜手术的广度及深度都有了很大发展。后续胃肠肿瘤外科手术的方向必须依赖一些专门的证据，突出手术方式选择与循证医学，有望大幅提升胃肠道肿瘤治疗效果。