硬膜外麻醉在无痛分娩中的研究进展

梁拔斌

（玉林市红十字会医院，广西玉林，537000）

分娩疼痛是每个产妇分娩过程中产生的正常生理反应，疼痛程度与个人疼痛耐受度、肌层张力、宫缩强度及胎儿位置均存在密切关联，许多产妇尤其是初产妇为避免分娩疼痛而选择剖宫产，这也是我国剖宫产率不断上升的主要原因之一[1]。选择适宜的分娩镇痛方式不仅可最大程度的减少疼痛对产妇及胎儿的影响，药物应用的便捷性与起效速度也可进一步促进产妇实现顺利分娩。现阶段硬膜外麻醉是无痛分娩中最常用的镇痛方式之一，具有药效时间长、镇痛效果好且对产妇及胎儿影响较小的优势。本文现就硬膜外麻醉应用于无痛分娩中的进展进行综述如下。

1.无痛分娩硬膜外麻醉的应用现状

作为可有效缓解孕妇疼痛的无痛分娩技术至今已有超过100年的历史并早已在欧美普及，其安全性与有效性已获得诸多研究成果的反复验证。相关研究指出，现阶段美国无痛分娩使用率约在85.0%左右，英国普及率已超过90.0%，而我国无痛分娩普及率尚不及10.0%[2]。根据中华医学会麻醉分会产科麻醉学组在全国范围内开展的分娩镇痛调查研究指出，我国东北地区剖宫产率最高并已超过50.0%，华南地区剖宫产率最低为35.0%左右[3]。尽管近年来随着分娩知识的广泛宣传与普及，剖宫产率较往年呈下降趋势，但我国总体剖宫产率仍远高于世界卫生组织（WHO）提供的15.0%警戒线以上[4]。因此，分娩镇痛相关知识的宣传及应用是目前我国亟待解决的重要问题之一。目前需要未来更多大样本、多中心及前瞻性的研究报道对硬膜外麻醉应用于无痛分娩中的价值及对产妇、新生儿的影响进行证实。

2.硬膜外麻醉的优势与应用

2.1 硬膜外麻醉的优势（1）疗效确切该方式将局麻药物通过不同途径扩散至脊神经根，由于脊髓后根感觉神经纤维较较细，易被阻滞，可有效阻断或减轻产程中由于下产道扩张、宫缩及皮肤黏膜损伤引发的疼痛传导。另外，麻醉未区域性，可保持患者术中神志清晰，注意力更加集中，有助于更好地与医护人员进行配合，麻醉效果较静脉或吸入麻醉更优。（2）安全性更高相关研究指出，硬膜外麻醉可有效减少，甚至避免产妇在生产过程中由于过度换气造成的呼吸性碱中毒及由于宫缩时屏气导致的新生儿低氧血症与酸中毒；同时，还可在一定程度上改善患者母体内发生的生理性或化学性应激反应，有助于降低机体内儿茶酚胺水平，对改善子宫血流状态及促进母婴结局具有积极意义。（3）改善心脏前后负荷硬膜外持续性镇痛不仅可显著改善产妇疼痛感，更可对交感-肾上腺系统过度兴奋发挥阻滞作用，有助于阻断心交感神经产生β受体阻滞作用，使周围阻力降低、血压下降、静脉系统血容量增加及回心血量减少等，尤其对于妊娠期高血压并伴有心功能不全的产妇具有较好的作用，可保障母婴安全。（4）近年来临床应用广泛的硬膜外自控镇痛（PCEA）有助于更加灵活的对药物使用时间与剂量进行控制，同时不对产妇活动造成影响，不仅有助于缓解与改善疼痛，更有助于促进其分娩后的恢复，对避免产后背痛等并发症具有较好的作用。

2.2 硬膜外麻醉的应用情况应用时间：研究人员[5-6]对100 例宫口扩张至2cm 的临产初产妇应用硬膜外麻醉后观察发现，镇痛有效率达到100.0%且产妇第一产程时间显著减少，剖宫产率及术后恶心、呕吐等并发症发生率比较方面显著低于对照组，新生儿Apgar 评分未见显著差异。也有研究人员[7]对宫口扩张至3cm 及活跃期的初产妇260 例应用硬膜外麻醉后镇痛有效率达到90.77%，产妇活跃期较对照组明显缩短且对母婴结局未造成明显影响。在停药时间选择方面，研究人员[8-9]提出当宫口开至8cm 左右时则可考虑关闭镇痛泵停止用药，可有效避免镇痛药物抑制腹肌及肛提肌的运动，对缩短第二产程及提高自然分娩率具有较好的作用，这一研究结果在后续的研究中也获得了进一步的证实与肯定。局麻药的浓度选择：目前临床用于硬膜外麻醉的药物主要以罗哌卡因及舒芬太尼为主。罗哌卡因心脏毒性较布比卡因低，对于感觉阻滞及运动阻滞分离更趋于明显，同时不对子宫收缩及主动性腹肌运动产生影响，对胎盘血流也无明显影响。联合阿片类药物舒芬太尼既可发挥两种药物的协同作用，又可减少麻醉药物的使用剂量，达到更好的镇痛效果。研究人员[10]分别应用不同浓度的罗哌卡因用于硬膜外麻醉的分娩镇痛中，结果显示，浓度为0.125%的罗哌卡因联合50μg 舒芬太尼可在实现镇痛的前提下不对心肌收缩力产生抑制，同时还可避免产程中发生寒战的风险，对减少局麻药物使用量及缓解运动神经组织发挥着重要作用；同时，药物对母婴结局不造成明显影响，还可进一步提升产妇舒适度，对促进自然分娩成功及降低剖宫产率具有积极意义。

3.对母婴结局的影响

3.1 对母体的影响（1）镇痛效果相关研究指出[11]，无痛分娩应用硬膜外麻醉后镇痛有效率可达到90.1%，不仅可有效缓解产妇的分娩疼痛，更可保持其稳定的心态并改善紧张、焦虑等不良情绪。（2）对产程进展的影响目前应用硬膜外麻醉可促进产程缩短的观点主要包括：①硬膜外麻醉有助于第一、第二产程时间缩短，但对第三产程时间未产生明显影响；②该方式可明显缩短产妇第一产程时间，但对第二产程无明显影响。出现以上分歧的原因可能与实施麻醉的时间、麻醉药种类的选择及药物浓度存在一定关联，因此建议临床将硬膜外麻醉应用于无痛分娩过程中时应结合产妇实际情况等因素进行综合分析后对药物种类、浓度及应用时间进行选择。（3）分娩方式的选择随着无痛分娩普及率的升高，硬膜外麻醉是否可帮助自然分娩率提升并降低剖宫产率是目前临床关注的热点话题。相关研究指出[12]，应用硬膜外麻醉无痛分娩产妇的自然分娩率显著提升，该方式对于阴道助产率、分娩结局与对照组不产生显著差异。近年来越来越多观点进一步证实[13]，无痛分娩中应用硬膜外麻醉有助于降低产妇剖宫产率及阴道助产率，在母婴结局方面则与普通麻醉方法无显著差异。

3.2 对胎儿及新生儿的影响研究人员[14]应用对比方式对罗哌卡因联合舒芬太尼应用于硬膜外麻醉的无痛分娩中对母婴结局的影响，结果显示，产妇术中血压、心率、总产程时间、分娩方式及新生儿Apgar 评分均与对照组未见显著差异，认为罗哌卡因联合舒芬太尼不对母体及新生儿造成显著影响。国内研究人员[15]观察了罗哌卡因应用于无痛分娩中对产程，母婴结局的影响后得出结论，认为在无痛分娩过程中应用罗哌卡因不对母体及新生儿造成影响，药物安全性较高。

现阶段大部分研究均证实，当产妇宫口开至20-40mm 左右应用硬膜外麻醉进行无痛分娩可获得最佳的镇痛效果，同时可进一步提升自然分娩率并对缩短产程，确保母婴结局具有积极意义。国内外研究均证实，无痛分娩过程中应用硬膜外麻醉将不对母体及新生儿造成明显影响，但不同的麻醉药物及麻醉浓度是否对母婴产生影响仍需进一步研究与证实。另外，对于硬膜外麻醉应用于无痛分娩中是否将导致尿潴留及产后出血也许临床进行探讨与分析。目前我国无痛分娩普及程度较低，临床医护人员应进一步加大对产妇及家属的相关知识宣传教育，帮助其正确、全面的认识无痛分娩，同时应不断加强对无痛分娩技术的研究，优化分娩方式，力求更好的为产妇分娩提供更加优质、安全的服务。