压力性尿失禁保守治疗的研究进展

田一禾，张 爽

(1.吉林医药学院2017级康复治疗学本科班，吉林 吉林 132013；2.吉林医药学院附属医院妇产科，吉林 吉林 132013)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指在腹压升高时，非自主的尿液自尿道外口渗漏的现象。Parden[1]等研究发现，SUI可能影响35%的普通女性。女性SUI的主要危险因素包括年龄、遗传因素、盆底脱垂及生育等。SUI的病理生理机制包括：①膀胱颈及近端尿道下移；②尿道粘膜的封闭功能减退；③分娩后尿道括约肌麻痹；④尿道括约肌纤维化；⑤支配控尿组织结构的神经系统功能障碍等。SUI患者不同程度的漏尿，严重影响患者生活质量，甚至导致心理问题，进而影响整个家庭的和谐，对社会也会造成不良影响。SUI现已逐渐成为一个社会学或卫生学问题。

压力性尿失禁的分度包括主观分度和客观分度。主观分度:①轻度尿失禁，在咳嗽和打喷嚏时发生，每周至少2次； ②中度尿失禁,在走路快等日常活动时发生;③重度尿失禁，在站立位时即发生。客观分度以1 h尿垫试验为依据:①轻度尿失禁,2 g≤1 h尿垫试验<5 g；②中度尿失禁：5 g≤1 h尿垫试验<10 g；③重度尿失禁：10 g≤1 h尿垫试验<50 g；④极重度尿失禁：1小时尿垫试验≥50 g。

临床上针对压力性尿失禁的治疗方式主要分为保守治疗和手术治疗两种。国际尿失禁咨询委员会和英国国家卫生和临床治疗优选研究所建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗(保守治疗)。我国对于轻中度SUI，一般采取保守治疗，程度加重考虑手术治疗。SUI的保守治疗方案包括盆底肌训练、生物反馈治疗、脉冲电磁刺激、激光治疗、再生医学和细胞治疗、注射治疗、药物治疗等。本文将针对压力性尿失禁保守治疗的最新研究进展进行论述。

1 盆底物理治疗

1.1 Kegel训练

盆底功能锻炼(pelvic floor muscle training， PFMT)多指Kegel训练[2]。PFMT是保守治疗SUI的主要方法之一，通过患者主动、有节律地进行肛门收缩、提肛动作等，可有效恢复松弛的盆底肌，达到预防和改善女性尿失禁和生殖器官脱垂的目的。PFMT是临床上最常用的保守治疗方式。

1.2 盆底生物反馈治疗

生物反馈治疗，是一种利用生物电反馈机制，通过改变电流强度与刺激频率，借助反馈信号，最终达到恢复盆底功能的目的。目前我国对于盆底康复的保守治疗多用此种方法，能够帮助患者提升会阴部位肌力水平，促使肌肉代偿增生，增强尿道神经反应，改善尿动力学指标，从而提升患者尿道控制能力。

2 脉冲电磁治疗

脉冲电磁治疗(pulsed magnetic stimulation,PMS)可有效改善并恢复SUI患者的临床症状、尿动力学参数、生活质量等。针对PMS的治疗接受度，Lim等[3]的研究显示31～78岁的患者96%的耐受性好，且无不良反应。日本[4]、美国[5]在内的其他针对电磁治疗的相关研究中也表明该治疗方式的安全性。因此基本可以认为脉冲电磁治疗是一项安全有效、耐受性好、治疗依从性高的保守治疗方式之一。

3 激光治疗

激光治疗主要有铒激光和点阵CO2激光两种。其利用激光的能量触发尿道括约肌周围胶原蛋白重建，尿道成纤维细胞产生增殖，最终加强盆底结构的支持，改善排尿症状。激光治疗的优势在于：平均治疗时间短(20～30 min)、过程无痛、结束后可以及时进行日常活动、毋需麻醉等。

3.1 铒激光

阴道铒激光是基于减少阴道壁松弛并引起阴道粘膜和深层组织的机械拉动，激活新胶原形成，进而为膀胱提供更有效的支持。经尿道铒激光刺激可改善轻中度女性SUI患者的UI严重指数(incontinence severity index,ISI)和国际尿失禁模块调查问卷[6](International Consultation Incontinence Questionnaire,ICIQ)的评估结果。

3.2 点阵CO2激光

点阵CO2激光治疗SUI的原理和铒激光类似，通过激光传导，引起深层粘膜下阴道组织纤维收缩而不被破坏，同时刺激胶原新生，修复盆底支持组织。点阵CO2激光还可改善绝经后轻度SUI患者的症状和生活质量，相对铒激光的作用层次及能量供应上更优化，但目前尚无将两者比较的证据。

4 再生医学和细胞治疗

目前，再生医学治疗SUI的临床应用主要包括：肌源性干细胞、脂肪来源性干细胞、骨髓间充质基质细胞、羊水干细胞、人类脐带血单核干细胞等成体干细胞。这些干细胞的主要功能体现在其具有高度增殖、多项分化潜能和自我更新能力。

4.1 肌源性干细胞

肌源性干细胞(muscle-derived stem cells,MDSCs)可以分化为骨骼肌细胞、骨细胞、软骨细胞和造血细胞。Kwon[7]和Hoshi等[8]经研究后认为，MDSCs通过恢复尿道括约肌的收缩功能、激活损伤的盆腔神经与肌肉的连接再生、血管重建等以助于提高盆底功能。

4.2 脂肪来源性干细胞

脂肪来源性干细胞(adipose-derived stem cells,ADSCs)因其来源途径丰富、创伤性小，目前被认为是临床应用中最理想的干细胞，可以分化为脂肪细胞、骨细胞、软骨细胞、肌细胞和神经细胞。ADSCs的临床疗效主要根据研究中不同的细胞量、注射部位、注射频率等会产生不同的研究结果。Pokrywczynska等[9]通过320名SUI患者的临床研究结果，指出ADSCs治疗SUI后12个月内的随访中，平均治愈率为(41±30.7)%。

4.3 骨髓间充质基质细胞

骨髓含有的干细胞分为造血干细胞和多能骨髓基质细胞两种，分别可分化为所有血细胞类型和成骨细胞、软骨细胞及脂肪细胞。目前由于提取骨髓间充质基质细胞的创伤性较大，以至对其的研究较少。

4.4 羊水干细胞

羊水干细胞(amniotic fluid stem cells,AFSCs)指羊水混合物中包含的各种类型胎儿的体内细胞，从遗传学角度来讲会更稳定。Chun等[10]于2012年首次报道了AFSCs在SUI治疗中的应用。由于AFSCs是同种异体等原因，AFSCs的应用较少，且在伦理道德方面尚未达成一致意见。

4.5 人脐带血单核干细胞

人脐带血单核干细胞分离自脐带血，是具有可再生能力的干细胞。研究发现其作用主要体现在可修复损伤的尿道括约肌和周围神经，并提高尿控功能。

干细胞治疗在女性SUI的临床应用中还处于探索阶段，主要机制是修复损伤的尿道括约肌的收缩功能或激活盆底周围神经活性以达到自愈的目的。从目前来看，SUI干细胞治疗展现出良好的发展潜力，但在目前的临床治疗上还未广泛推广，成功经验主要来自于动物实验阶段，有待于进一步关注其临床实践进展。

5 药物治疗

临床上还可选择药物治疗SUI，近年来的研究热点主要包括三种：α受体肾上腺素激动剂、雌激素类药物及新型药物度洛西汀(Duloxetine)。

5.1 α受体肾上腺素激动剂

肾上腺素α受体广泛存在膀胱颈和尿道近段，其可通过促进释放神经肌肉接头的乙酰胆碱而增加尿道括约肌的收缩力以提高尿控能力。常用药物盐酸米多君等。朱兰等[11]提出盆底肌肉锻炼与口服α肾上腺素受体激动剂均为SUI的有效治疗方法。

5.2 雌激素类药物

雌激素类药物治疗原理在于运用雌激素以增加尿道下静脉丛血供，改善膀胱尿道旁结缔组织的功能等。雌激素类药物的使用易使绝经后的妇女形成血栓。Capobianco等[12]报道称可选用阴道乳酸杆菌和雌三醇联合PFMT以改善SUI症状并减少泌尿系统感染发生，他们认为可将此疗法作为绝经期SUI患者的一线治疗方法。长期全身替代性应用可能导致乳腺癌和子宫内膜癌的风险[13]，因此应谨慎使用。

5.3 度洛西汀

度洛西汀是一种去甲状腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂，通过刺激骶髓中的运动神经元以促进尿道括约肌收缩。Bump等[14]研究发现SUI患者至少一年使用度洛西汀持续治疗，57.4%～71.5%的患者症状可得到明显改善。度洛西汀因其治疗SUI的安全及有效性高，目前已被美国食品和药物管理局批准用于SUI的临床治疗[15]。此外，度洛西汀还主要适合合并抑郁症的患者[16]。

6 其他治疗

对于治疗SUI患者，还可应用凝胶注射疗法、中医治疗、个体化行为干预和治疗便秘等慢性腹压增高的疾病等。

6.1 凝胶注射疗法

凝胶注射疗法是有针对性地应用不同种生物凝胶，在尿道旁括约肌下注入以增加黏膜厚度，从而达到缩小尿道内口，延长功能性尿道长度等作用，可有效控制患者排尿。但凝胶注射疗法同其他SUI保守治疗方法相比，副作用表现为术后可能发生尿道感染、注射部位疼痛及排尿功能障碍[17]。

6.2 中医治疗

目前临床常见的中医治疗方法包括：针灸、艾灸、中药、推拿等，对SUI的治疗效果也存在绝对优势。陈艳明等[18]对160例SUI患者进行试验研究发现在盆底肌锻炼基础上联合针灸调理在临床疗效显著。中药治疗的原则以补中益气、补肾温阳为主。对此，华彬[20]提出的补中益气汤联合盆底康复治疗仪在产妇盆底肌功能康复中的应用效果较其他中医治疗方法相对安全、无创、经济、易操作等，体现了中医整体观。

综上所述，SUI发病率高，患者不同程度的漏尿，严重影响患者生活质量，甚至导致心理问题。保守治疗是国际尿失禁委员会推荐的首选治疗方法。其中，盆底物理治疗是有效方案；激光治疗、中医治疗的前景较好；再生医学和细胞治疗有待进一步研究。

临床治疗SUI的关键在于重建盆底功能，增强盆底肌强度和耐力，从而加强尿道控制能力。同时，对于SUI患者应训练其提高锻炼自我效能感，改善尿动力学指标。目前可供临床工作者使用的压力性尿失禁保守治疗方式有很多，可根据患者进行个体化选择，未来对于SUI的治疗将会更加高效。