扩张型心肌病心力衰竭并多器官功能衰竭1 例

祝秀芝，邵玲，邓长金

(荆门市第一人民医院，湖北 荆门 448000)

患者，女，80 岁，主因“反复胸痛、心悸气喘10年，加重2个月”于2021年4月4日入院。现病史：患者诉10年前开始无明显诱因出现活动后胸痛、心悸气喘。2011年8月于我院就诊，行心脏彩超检查诊断提示：左心扩大，左室舒张功能、收缩功能减低，左室壁运动异常，二尖瓣、三尖瓣关闭不全。进一步行冠脉造影检查，未见冠脉狭窄性病变。当时诊断为“扩张型心肌病、左心衰竭”，予抗心力衰竭(以下简称心衰)治疗好转后出院。院外间断口服药物，具体不详。10年来反复出现心悸气喘，反复于当地医院住院输液治疗(具体不详)。2个月来上述症状较前明显加重，休息时即有心悸气促症状，活动后加重，伴双下肢水肿、乏力纳差、恶心呕吐，夜间不能平卧，多次于当地卫生院输液治疗，并口服美托洛尔片25 mg(每日1次)，地高辛0.25 mg(每日1次)、呋塞米20 mg(每日1次)、螺内酯20 mg(每日1次)，症状反反复复并进行性加重。2021年4月3日再次就诊于当地医院，予抗感染、护肝护胃、利尿及对症支持治疗，症状无明显好转，遂急来我院。既往史：高血压10年，目前未口服降压药物；院外(当地医院)查肝肾功能异常。2011年8月在我院住院期间行冠脉造影术，未见冠脉狭窄性病变；否认糖尿病、冠心病、卒中、肝炎及结核等病史；否认吸烟饮酒史。

入院查体：体温36.5 ℃，脉搏70次/min，心率26次/min，血压138/89 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神志清楚，急性病容，四肢末端发凉、可见发绀，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，心界左下扩大，心率70次/min，不齐，心尖区可闻及收缩期杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，墨菲斯征(murphy)(-)，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢中-重度水肿。门诊资料：2011年8月16日在我院住院期间查心脏彩超示左室舒张功能、收缩功能减低，左室壁运动异常，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，左心扩大，行冠脉造影检查未见异常。2021年3月27日当地卫生院检查肝功能：谷丙转氨酶220.7 U/L，谷草转氨酶125 U/L，总胆红素30.2 μmol/L；肾功能：肌酐119 μmol/L，尿酸734 μmol/L；血糖6.75 mmol/L。

入院后测手指血糖2.9 mmol/L。急查血：床旁快查N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)>9 000 pg/mL。血常规：白细胞16.53×109/L，中性粒细胞绝对值14.1×109/L，中性粒细胞百分比85.3%，血小板79×109/L。动脉血气分析：酸碱度6.88，血氧分压25 mmHg，血氧饱和度15%，二氧化碳分压47 mmHg，乳酸14.7 mmol/L，剩余碱-24.70 mmol/L，实际碳酸氢根8.80 mmol/L。肾功能：肌酐191.7 μmol/L，尿素15.97 mmol/L，尿酸799.2 μmol/L，钾5.9 mmol/L，氯90.0 mmol/L，钠128.6 mmol/L。心肌酶：乳酸脱氢酶4 669.6 U/L，肌酸激酶同工酶38.7 U/L，肌酸激酶214.5 U/L。凝血五项：血浆凝血酶原时间(PT)48.6 s，活化部分凝血酶原时间(APTT)70 s，国际标准化比值(INR)4.34，凝血酶原时间活动度(PTA)11%，D-二聚体4.94 μg/mL。C反应蛋白15.2 mg/L。床旁心脏彩超诊断提示：全心增大(左心房44 mm，左心室72 mm，右心房45 mm，右心室46 mm)、二尖瓣中度关闭不全、三尖瓣重度关闭不全、肺动脉瓣轻度反流、肺动脉高压、主动脉瓣退行性变并轻度反流、左心功能减低[射血分数(EF) 48%]、心律不齐，结合临床，考虑扩张性心肌病可能性大。入院后诊断为“慢性心力衰竭急性加重、扩张型心肌病、心功能Ⅳ级Ⅰ型呼吸衰竭、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠低氯血症、低血糖、慢性肾功能不全、血小板减少、凝血功能异常”。予经鼻高流量氧疗(氧流量20 L/min)，50%的葡萄糖注射液40 mL静脉注射升血糖，呋塞米注射液20 mL静脉注射利尿，0.9%碳酸氢钠注射液125 mL纠正酸中毒，0.9%氯化钠注射液250 mL+10%氯化钠注射液2 g纠正低钠低氯血症，5%氯化钠注射液50 mL+注射用二羟丙茶碱0.25 g静脉滴注平喘，0.9%氯化钠注射液50 mL+重组人脑利钠肽(新活素)0.5 mg，先予1.5 μg/kg静脉注射后，再以0.007 5 μg·kg-1·min-1的速度连续静脉微泵泵入扩血管。患者使用静脉利尿剂后仍无尿，四肢末端发凉发绀，血压降至100/60 mmHg，故予0.9%氯化钠注射液50 mL+多巴胺注射液180 mg，以5 μg·kg-1·min-1持续微泵泵入增强心功能。

2021年4月5日复查血液相关指标。血气分析：酸碱度7.37，氧分压84 mmHg，氧饱和度96%，二氧化碳分压33 mmHg，乳酸3.8 mmol/L。血常规：白细胞22.15×109/L，中性粒细胞百分比为92.7%，血小板82×109/L。高敏肌钙蛋白T 222.1 pg/mL，NT-proBNP 40 400 pg/mL。凝血五项：PT 45.2 s，APTT 65.8 s，PTA 14%，INR 4.42，D-二聚体21.94 μg/mL。血生化：肌酸激酶3 704.0 U/L，乳酸脱氢酶4 209.0 U/L，肌酸激酶同工酶93.0 U/L，谷丙转氨酶3 281 U/L，谷草转氨酶111 U/L，总胆红素72.4 μmol/L，直接胆红素60.1 μmol/L，白蛋白35.6 g/L，肌酐203.2 μmol/L，尿素22.11 mmol/L，尿酸883 μmol/L，钾5.51 mmol/L，钠130.5 mmol/L，氯94.2 mmol/L。降钙素原2.94 ng/mL(<0.05 ng/mL)。尿常规：尿蛋白(+)，尿潜血(+++)。输血前四项：乙肝表面抗原阳性，乙肝核心抗体阳性。血沉、血脂、糖化血红蛋白、甲状腺功能均未见明显异常。2021年4月6日床旁胸腹腔彩超诊断提示：右侧胸腔积液(前后径约1.5 cm)，腹腔及腹膜后未见明显异常。肝胆胰脾彩超示：脂肪肝，胆囊多发结石。双下肢血管彩超示：双下肢动脉内-中膜不均匀增厚并少许斑块形成。动态心电图：窦性心律，加速性房性心律；频发多源性室性早搏，短阵室性心动过速，加速性室性心律；间歇性Ⅰ度房室传导阻滞。

患者白细胞、中性粒细胞、降钙素原、CRP均升高，考虑合并肺部感染，次日开始予哌拉西林-他唑巴坦注射液4.5 g静脉滴注，每日2次，抗感染治疗。患者复查血浆D-二聚体明显升高，进一步完善下肢血管彩超检查初步排除静脉血栓，但患者凝血功能明显异常，可能合并弥散性血管内凝血(DIC)，考虑使用低分子肝素钙抗凝治疗同时出血风险较高，故未使用抗凝药物。患者转氨酶明显升高，考虑合并急性肝损伤，予还原型谷胱甘肽注射液、复方甘草酸苷注射液护肝治疗。患者肾功能不全，予口服羟苯磺酸钙胶囊、尿毒清颗粒护肾治疗。每日予茶碱注射液平喘，静脉呋塞米+口服螺内酯利尿。重组人脑利钠肽持续微泵泵入72 h，于2021年4月7日停用。新活素持续微泵泵入，剂量根据血压调整(血压需控制在90/60 mmHg以上)，于2021年4月9日停用。患者入院后予小剂量沙库巴曲缬沙坦改善心室重构治疗，因停用多巴胺后患者血压仍偏低(约90/60 mmHg)，故停用沙库巴曲缬沙坦。患者病情稍好转后，于4月8日加用美托洛尔片12.5 mg，每日2次，口服，并逐渐加量至25 mg，每日2次。

2021年4月8日复查。动脉血气分析：酸碱度7.5，氧分压104 mmHg，氧饱和度98%，二氧化碳分压44 mmHg，乳酸1.8 mmol/L。血常规：白细胞12.45×109/L，中性粒细胞百分比86.7%，血小板52×109/L。高敏肌钙蛋白T 250.2 pg/mL，NT-proBNP 4 734 pg/mL。血生化：乳酸脱氢酶632.0 U/L，肌酸激酶218.0 U/L，肌酸激酶同工酶16.0 U/L，谷丙转氨酶1 211.0 U/L，谷草转氨酶306.6 U/L，总胆红素62.4 μmol/L，直接胆红素43.1 μmol/L，白蛋白30.4 g/L，肌酐133 μmol/L，尿素23.36 mmol/L，尿酸668 μmol/L。凝血五项：PT 13.9 s，APTT 34.4 s，PTA 71%，INR 1.3，D-二聚体26.29 μg/mL。

2021年4月11日再次复查。血气分析：酸碱度7.47，氧分压78 mmHg，氧饱和度96%，二氧化碳分压41 mmHg，乳酸2.2 mmol/L。血常规：白细胞9.21×109/L，中性粒细胞百分比74.6%，血小板70×109/L。高敏肌钙蛋T 215.9 pg/mL，NT-proBNP 2 183 pg/mL。血生化：乳酸脱氢酶374.0 U/L，肌酸激酶85.0 U/L，肌酸激酶同工酶10.0 U/L，谷丙转氨酶368.1 U/L，谷草转氨酶63.2 U/L，总胆红素52.2 μmol/L，直接胆红素35.8 μmol/L，白蛋白27.6 g/L，肌酐141.8 μmol/L，尿素19.55 mmol/L，尿酸431.4 μmol/L。凝血五项：PT 12.2 s，APTT31.8s，PTA88%，INR1.13，D-二聚体6.99 μg/mL。经积极治疗，患者心悸气喘、乏力纳差等症状均较前明显好转，肺部啰音消失，双下肢水肿完全消退。动态监测NT-proBNP、肝肾功能、心肌酶等指标均明显下降，血常规、血气分析、凝血指标均较前好转，病情逐渐稳定。

讨 论

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，扩张型心肌病是心衰的常见病因。心衰急性发作或加重时病情非常危急，病死率极高，应尽快积极进行抢救。扩张型心肌病是一种以左心室或双心室扩大和心肌收缩功能下降为特征，除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或冠状动脉疾病等的慢性心肌疾病[1]。扩张型心肌病的临床表现为心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、心律失常、血栓栓塞和猝死[2]。扩张型心肌病目前病因不清，尚无有效的治疗方法，疾病的晚期主要表现为充血性心力衰竭。

急性心衰是指心衰的症状和体征急性发作或恶化，包括新发的心衰和慢性心衰急性加重，是临床常见心衰类型之一，且以急性左心衰竭最为常见。急性心衰患者的临床表现主要为肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注。根据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注(分为“暖”和“冷”)的临床表现，目前急性心衰可分为4型：“干暖”型、“干冷”型、“湿暖”型和“湿冷”型[3]。急性心衰病情进展迅速，临床多合并呼吸衰竭[4-5]，同时还有少数合并急性肝损伤、肾功能衰竭及凝血功能异常，一旦出现多器官功能衰竭，若在短时间内得不到及时有效的救治，病死率极高。急性心衰治疗的主要目标是改善临床症状、纠正低氧、维持血流动力学稳定、维护脏器功能。不同的临床分型，治疗策略也不同，“干暖型”病情最轻，一般预后较好，仅需调整口服药物。“干冷型”提示外周组织低灌注，治疗上可适当扩容、纠正低灌注，必要时使用正性肌力药物。“湿暖型”提示液体潴留，主要予利尿、扩血管治疗。“湿冷型”提示机体容量超负荷且外周组织灌注差，常伴有心源性休克，病情最重，预后也最差，可根据患者情况使用利尿剂、血管扩张药及正性肌力药物，药物治疗无效者使用机械循环支持治疗。

传统的强心、利尿、扩血管药物依然是急性心衰治疗的基石，近年来随着研究的不断深入，逐渐出现了一些新型药物，为心衰患者的治疗提供了更多的选择。利尿剂是改善心衰患者临床症状的主要药物。心衰急性发作期首选静脉袢利尿剂，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼等。对于合并低钾血症的患者，常联合使用保钾利尿剂螺内酯。托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，是一种新型的排水利尿剂，利尿的同时不排钠，非常适用于合并低钠血症的心衰患者[6]。研究表明[7]托伐普坦治疗老年心衰合并利尿剂抵抗效果明显，当传统利尿剂效果不佳或存在利尿剂抵抗时，可选择托伐普坦。对于收缩压>90 mmHg的急性心衰患者可考虑使用血管扩张药，如硝酸酯类、硝普钠、乌拉地尔、新活素等。重组人脑利钠肽近年来广泛用于急性心衰的治疗，是一种通过基因重组技术制成的冻干粉针剂，与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性。2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南指出[3]，重组人脑利钠肽不仅可以通过扩张动静脉降低心脏前后负荷，同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难等相关症状。多项临床研究证实重组人脑利钠肽用于治疗急性心衰较硝普钠及硝酸甘油效果更佳[8-10]。

目前临床上主要应用的正性肌力药物有四大类：洋地黄类(如地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K)、儿茶酚胺类(如多巴胺、多巴酚丁胺)、磷酸二酯酶抑制剂(如米力农)和钙增敏剂(如左西孟旦)。左西孟旦是一种新型正性肌力药物，属于钙离子增敏剂，其作用机制主要是与心肌肌钙蛋白C结合，增强对钙离子的敏感性，进而增强心肌收缩力，而不增加心率及心肌耗氧量，且不影响心室舒张功能[11]。另外，左西孟旦还可通过激活ATP依赖性钾离子通道，促使血管舒张，改善冠状动脉血流动力学，因此对于心肌缺血导致的急性心力衰竭疗效显著。2014年中国心力衰竭指南建议低心排量急性心力衰竭的患者可使用左西孟旦。研究[12]显示，左心孟旦治疗急性左心衰疗效显著。

血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦钠是近年来出现的一种新型抗心衰药物，是一种血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂，既能阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，又能抑制脑啡肽酶，进而发挥扩血管、利尿排钠、预防和逆转心室重构等作用[13]。Mcmurray等[14]显示，沙库巴曲缬沙坦与依那普利相比，可显著降低心衰患者心血管死亡或心衰住院风险(20%)。正因为沙库巴曲缬沙坦钠独特的作用机制，近年来心衰指南也对其进行了积极推荐[15]，若患者血压不低，可优先选择沙库巴曲缬沙坦钠。

本例患者反复出现心悸气喘10余年。10余年前于我院就诊发现高血压病，心脏彩超提示心脏扩大、心脏收缩及舒张功能降低，未见室间隔增厚，考虑为原发性扩张型心肌病、心力衰竭。患者平素未规律口服抗心衰药物，入院后血压逐渐下降，床旁急查NT-proBNP明显升高，动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭、严重低氧血症、代谢性酸中毒及电解质紊乱，血生化指标提示肝肾功能不全，同时合并凝血功能异常，严重者可发展为弥散性血管内凝血，若治疗不当，随时有生命危险。病因系扩张型心肌病导致心功能衰竭，引起急性肺水肿、肝淤血，导致肾脏及外周组织供血不足，最终出现多器官功能衰竭。

根据本例患者的临床表现，临床分型属于“湿冷”型，故立即予高流量氧疗改善呼吸功能、静脉袢利尿剂呋塞米快速利尿、正性肌力药物多巴胺增强心肌收缩力、重组人脑利钠肽扩血管治疗，同时予护肝、护肾治疗，保护脏器功能。起初使用小剂量沙库巴曲缬沙坦钠改善心室重构治疗，后因患者血压不能耐受而停用。通过急性期的高流量吸氧、强心、利尿、扩血管、抗感染、护肝、保肾、维持酸碱及电解质平衡的综合治疗，患者各器官功能明显好转，成功度过危险期。因此，当临床医师在面对急性心力衰竭时，特别是合并其他器官功能衰竭时，需要准确评估病情、及时进行恰当的治疗。目前国内外对心衰的治疗制订了详细的诊疗指南，但指南提供的仅是治疗原则，在临床实践中，应根据个体化原则制订治疗方案，提高抢救成功率。