提升实习生临床操作技能培训质量的前景探索

吴敏，王强，顾志娥，马敏，陈晖，陈娟，吴晶

(苏北人民医院，江苏 扬州 225001)

在新形势背景下医学教育要“以本为本”，重视院校人才培养质量，提升临床操作技能。临床实习是承接理论和实践的重要阶段，然而实习生在考试压力、带教水平不一、医患关系不和谐等因素影响下，临床操作技能水平“滑坡”，故只有做好实习生统筹管理，优化技能培训课程，打造院级同质化的师资队伍，才能将日渐参差不齐的技能水平趋于同质化，提升实习生培养的内涵质量。

1 实习生临床操作技能培训的重要性

近年来，我国的临床医学生普遍存在理论知识扎实而临床操作技能较差的现象，而医学是一门实践性、技能性极强的学科，临床技能培训是医学教育和人才培养中的重要环节。一名年轻医学生要想系统地掌握临床技能，必须通过实实在在的反复训练才能完成。然而近年来由于招生规模扩大，现有临床教学资源相对不足，使临床实习生技能操作水平参差不齐、灵活运用能力不强的问题愈发突出。而这些基本技能“滑坡”的现象，不仅存在于实习生，研究生和规范化培训学生中也同样可见，甚至在已进入临床工作的年轻医师中，也存在临床基本技能不扎实的问题。究其本源，相当一部分学生在本科阶段就未夯实基础，未掌握基本的临床操作技能。2018年，教育部在召开全国本科教育大会时，提出坚持“以本为本”、回归本科的初心。临床实习是本科教育的最后一环，是承接理论和实践的重要桥梁，故教学医院对临床实习生带教的重视和培养尤为关键。

2 影响实习生临床操作技能培训的因素

在临床实习过程中，影响实习生临床技能培训质量的因素通常有以下几个方面。

2.1 考研压力

近年来，国家医疗改革和住院医师规范化培训制度不断完善，对医学生学历要求逐步提高，临床医学研究生招生量不断增加，导致应届医学毕业生报考研究生的人数日趋增多[1]，使得在临床实习阶段，实习生备考研究生和实习之间矛盾日益突出，学生容易顾此失彼，甚至双重失利，直接影响了医院教学管理的秩序和实习生临床技能培训的质量。

2.2 科室环境

各科室对实习生带教的重视程度不同，专科技能培训的质量提升也不同。有的科室重视教学管理，专人负责实习生带教，入科教育、床旁带教、出科考核规范，并能给予实习生动手操作的机会。而有的科室对实习生放任自流，疏于管理。

2.3 带教老师

带教老师的水平和责任感对实习生技能的培养也至关重要。教学经验丰富、责任感强者，利于将理论知识和临床实践相结合，因材施教，适时引导学生进行操作，激发学习的兴趣，增强动手操作的信心。

2.4 医患关系

为避免医患矛盾，带教老师不敢放手，实习生的操作机会越来越少，使实习生的临床基本技能操作水平受到极大影响[2]。

2.5 自身因素

基于各种压力，实习生存在对临床实习重要性认识不足、不能合理分配实习和学习时间等问题[3]，导致实习生对临床技能培训的态度不同，技能操作掌握的程度也不同。部分实习生逃避实习，敷衍各类技能培训和考核。在技能考核时，口述步骤尚可，但实际操作时手忙脚乱甚至手足无措。

3 提升实习生技能培训质量的措施

针对以上几个因素，我们追本溯源，对因而论，可以从以下几个方面来推进临床实习生操作技能水平同质化，提升培训质量。

3.1 做好实习统筹管理，协助应对备考压力

由于临床实习生的考研、就业等压力，使备考和临床实习的矛盾日益突出，这不仅需要实习生加倍付出，也需要高校和实习医院管理部门协助应对。第一，各高校可以将考研和实习时间相对“错峰”，在实习总时间不变的情况下，将时间适当提前安排。第二，编排轮转计划时，考前一个月的冲刺阶段，避开临床过于繁忙的科室，或是允许请假备考，考研结束后再补实习。第三，美国医学院学会在培养目标中提出了医学生的五种角色：终生学习者、临床医生、教育通讯者、研究者、管理者[4]，强调了医学生综合能力的培养。所以，在当前形势下，实习生更需要管理好自己的时间，提高效率，避免进入恶性循环。实习医院也可以将“时间管理”纳入岗前培训的内容中，请专业的时间管理老师进行培训，或者请优秀毕业生录制视频，分享自己的时间管理经验，帮助学生提前合理规划备考和实习计划，提高效率。第四，定期关注实习生的心理健康，实习医院定期组织实习生开座谈会，积极与学生沟通交流，实习组长关注组员心理状态，以便及时发现、疏导倦怠情绪。此外，医院也可以开展心理健康讲座或开设心理咨询通道等来缓解压力[5]。

3.2 科学制订培训计划，优化课程内容设计

利用有限的实习时间，制订科学高效的临床技能培训计划。要求计划既符合实习大纲的要求，又能使实习生更快、更好地掌握临床技能，少占用临床实习轮转和自主学习时间。所以优化临床技能培训课程设计具有非常重要的意义，也是对临床实践教学团队的新挑战。

医学生在进入实习医院前，先完成执业医师实践技能项目的培训，并考核合格，夯实基础。进入实习医院后，实施临床准入，即在实习医师进入临床之前，通过相应的测试手段，为合格的实习医师提供相应的资质证明，只有持该资质证明才能进入临床实习[6]。医院统一组织入科技能培训及考核及出科技能考核。首先，时间节点为大内科、大外科、妇儿科的入出科阶段；其次，入科技能操作项目为内科、外科、妇科、儿科应掌握的专科基本技能，如已在学校培训及考核，实习医院培训的重点则是操作要点复习，而非精讲，以精简培训时间，提高效率。入科技能考核时采用随机抽考方法。如未在学校培训过，应和授课老师提前沟通，说明课程背景及授课目的；入科技能考核时，该项目为必考项目。第三，出科技能考核时，对所有专科技能进行随机抽考，合格者方可进入下一大科轮转；不合格者，则顺延实习时间，并到临床技能培训中心加强练习，补考合格后方可继续实习轮转。此课程设计，既能节约临床老师的时间，避免重复培训、浪费医疗资源，也能高效应用实习生的时间，给他们更多接触临床病例、动手操作的机会，预留更多复习迎考的时间。

3.3 规范操作过程，统一考核标准

在提升实习生临床技能培训质量过程中，其中必不可少的一个环节是教学及考核过程的标准化、同质化。首先，目前国内缺乏相对统一、规范的临床技能标准操作规程来指导医学生的临床技能培训和考核[7]。应组织教学经验丰富的临床医生来统一各项操作的规范及示教视频，打造临床技能相关的资源共享平台，让临床教师在保留个人教学特色的基础上，施教目标和标准始终规范统一。其次是考核标准不统一，有的评分标准制作笼统，只是将操作步骤进行分解，重点不突出；或是不同类型学员、不同年资医师均用一个评分标准，不能体现分层分级、不同考核目标的特点；或是学校之间、教师之间、模拟考核与临床考核之间的标准不统一。不同的标准常常会导致实习生在操作过程中产生疑惑，从而在无关紧要的问题上浪费过多的时间[8]。故应制订统一的实习生技能考核评分标准，既符合实习生培养目标，也要明确细化各个得分点，重点突出。临床教师的培训及考核趋于标准化，既要保证培训质量，也要让实习生在学习过程中明确目标，提升基本技能操作水平。

3.4 培养教学医院师资力量，提升临床技能教学质量

教师是知识的传播者，是学习的引导者、组织者、参与者[9]。医学生熟练临床技能的培养必然离不开优秀师资团队的带教和引导，所以培养实习医院的临床技能师资力量是提升技能教学质量的基础，也是加强医院教学内涵建设的关键。第一，在医院管理层面上，树立教师主体地位，坚持尊师重道的理念，强化临床教师对教学工作的认同感和使命感。第二，应强化临床医生的教学意识，教学相长，推进医院医疗质量和医疗安全。第三，建立技能教学师资准入、激励、考评、退出机制，组织集体备课，统一教学目标、教学侧重点，规范操作手法、操作要点及统一考核时的评分尺度。加大教学经费投入，将教学与职称晋升挂钩，调动教师的积极性。定期考核评价，将结果反馈给老师，改进教学质量，定期考核不合格者退出师资队伍，以督促、保持师资队伍的高质量发展。第四，实行技能师资队伍在职培养计划，采取“请进来、走出去”的形式，不断拓展教师的培养途径[10]。邀请院外专家进行指导、培训和交流，并定期组织教师参加相关学术会议，鼓励教学技巧、教学方式的改革创新，提高教学质量。建立促进师资队伍良性发展的长效机制，提高实习生临床技能的培养质量。

4 结 语

《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发[2020]34号)明确指出，要提升院校人才培养质量，提升职业素质和临床实践技能。医学生要反复练习、反复模拟各项基本技能，增加在临床实习中实践、强化和提升的机会。临床实习是医学本科教育中最后一环，需要多措并举，统筹管理、优化课程、沟通共享、同质化带教和考核，减少乃至去除影响实习生临床技能培养质量的各种因素，提升各实习医院基本技能培训的质量内涵。