四逆散方证新识❋

蒋 里， 庞 博， 赵进喜， 简 婕， 张耀夫

(1.北京中医药大学第一临床医学院， 北京 100700；2.中国中医科学院广安门医院国际医疗部， 北京 100053；3.首都医科大学附属北京中医医院， 北京 100010)

四逆散见于《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者，四逆散主之。”古今诸家多将其看作疏肝解郁之方，或着眼于肝胃不和，肝脾失调，或强调肝郁化热，忽视了少阴病自身的发展规律及前后条文的连贯性。兹立足伤寒原文重析四逆散之方证，包含其病机、主症及治法权变，以期为《伤寒论》少阴病整体框架的认识提供新视角，为张仲景学说研精阐微。

1 辨四逆散主病之病机

1.1 以肝气诠释四逆散之述要

四逆散主治少阴四逆，即四肢厥冷，此厥冷古今注家多强调阳郁而厥，与伤寒之寒厥、热厥、水厥、蛔厥等相对应。如《医宗金鉴·订正仲景全书·辨少阴病脉证并治全篇》论述：“凡少阴四逆，虽属阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达而令四肢逆冷者。[1]”《伤寒论直解·辨少阴病脉证篇》也认可此说:“凡少阴病四逆，俱属阳气虚寒，然亦有阳气内郁不得外达而四逆者，又宜四逆散主之”[2]，均强调阳气不得宣达。阳郁于何脏何腑？近人以方测证，多将其病机看作少阳不舒，肝气郁结，将四逆散看作少阳方，比类于小柴胡汤之和解枢机。如《李翰卿伤寒讲义集要》云：“四逆散是阳气被郁不能宣达之方，并能和解肝郁之证。[3]”李培生《伤寒附翼笺正》亦曰：“此是肝失条达，气机郁滞，致使阴阳气不相顺接而为厥。此种厥证，既与厥冷下利之寒厥不同，亦与‘厥应下之’之热厥有所区别。病因肝郁气滞致厥。[4]”李宇航总结道：“四逆散制方大意，亦与小柴胡相似。以其辅正逐邪，和解表里而皆为运转枢机之剂。[5]”在肝气郁结之下，或着眼于肝胃不和，肝脾失调。如《血证论·四逆散》云：“此方与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。[6]”《姜春华经方发挥与应用》亦云：“本方除用于肝郁热厥之证，尚可用于肝脾失调或气机阻滞的多种疾患。[7]”或着眼于肝郁化热，如《胡希恕讲伤寒杂病论》中云：“此病乃少阳证……但其下利必为热利”[8]，姜春华所谓“肝郁热厥”亦为此理。故方解亦从调肝出发，清肝、养肝、疏肝、柔肝以理气解郁，郁气除则阳气调达，四末复温。

1.2 四逆散疏肝解郁之商榷

四逆散从肝气郁结而解尚存以下两点矛盾。

1.2.1 与少阴病整体规律不符 四逆散冠首少阴病，据熊曼琪[9]主编教材《伤寒论》，少阴病是以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化的疾病。第281条少阴病提纲曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”心肾阳衰，无力鼓动血行则脉微；阴血不足，脉道不充则脉细。阴寒内盛，精气俱衰，神失所养则但欲寐。脉微细但欲寐，提示少阴病以心肾阳气虚衰为主的本质。另外第282条曰：“五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。”自利而渴，小便色白，也反映出少阴肾阳虚衰、火不暖土、气不化津、下焦虚寒不能制水的特点。若四逆散病机在于肝气郁结，病位在肝、在少阳，则何必编入少阴病篇？

1.2.2 与前后具体文意难通 《伤寒论》第316条曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之”，论述少阴病中阳虚水泛的真武汤证。少阴病肾阳虚衰，阳虚寒盛，水气不化，与阴寒之气互相搏结、泛溢为患，故可见众多或然证。若阳虚寒盛，阴盛格阳，则转为第317条通脉四逆汤证：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤；或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”此时第318条如何从阳虚-寒盛-格阳转至肝郁？第319条也未接续肝气而论述，而论少阴水热互结的治法。

为规避两大源自原文的矛盾，诸注家遂持“错简重订”说，将第318条重订入少阳、厥阴篇目，以求篇-方-证相对应。如所谓“桂林古本”《伤寒论·辨少阳病脉证并治》载：“少阳病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之。[10]”陆渊雷《伤寒论今释·辨少阴病脉证并治》中亦云：“其病盖少阳之类证，绝非少阴。”《刘渡舟伤寒论讲稿》指出：“一些教材把四逆散放在厥阴篇，因厥阴篇也有四肢厥逆，而四逆散又有疏肝的作用，厥阴主肝，少阴属肾，肝肾同体，乙癸同源，一藏精、一藏血，都属相火，所以疏通厥阴的肝气，也能疏通少阴的阳气。[11]”尽管自洽但实已另起炉灶。若四逆散真应并入少阳，与小柴胡为同理之方，为何面对相同的变证，彼则用芍药止痛，此则用附子温中？须知正是由于少阴阳虚的疾病背景，故四逆散加减所用药物悉用温药，如五味子、干姜温痰止咳，温肠止利，桂枝温通心阳止悸，附子温通太阴除腹中痛，薤白温中散结除下重，而非理中丸加茯苓安神益气以止悸，更非小柴胡汤加芍药柔肝缓急以止痛。

1.3 四逆散证之病机当为少阴阳虚基础的水湿阳郁

若从少阴病整体规律出发，从前后语境探求则四逆散之方证当为少阴阳虚基础的水湿阳郁证。此阳虚可以看作患者本身的体质。如赵进喜所论，少阴病乃少阴阳虚体质之人为病，患者平素畏寒，腰膝酸冷，性功能减退，脉细。卒感外邪，则乏力、倦怠、下利清谷，有心肾阳衰的发展倾向[12]。若外邪过甚，阳虚体质由于外界诱因转化为阳虚的病理状态，势必不能温化水湿，水邪变动不居，横窜三焦，而成“或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重”，与真武汤殊途同归。如左季云《伤寒论类方汇参·四逆汤类》云：“咳悸腹中痛，小便不利，皆水气为患，故以此散举下陷之阳邪，而水气自散，诸证自平矣。[13]”但与真武汤不同，彼则湿渍肢体，四肢沉重疼痛，此则湿郁于里、阳气不能外达，四末失温，彼则尚存阳虚之质，此则转入水湿阳郁，如崔博所言：“四逆散证可归为少阴病的‘从化未全’证，即里虚患者的疾病‘从化’方向被以气郁为表象的‘四逆证’所掩盖，不能直接体现。张仲景则先以四逆散治之，使其他症状表现暴露‘从化’方向，再据此决定后续治疗方案。[14]”湿郁阳气，水湿为主，阳郁为客，因此水湿侵袭之腹中痛和泄利下重当是本条主症，阳郁之四逆亦可不见。诚如《李克绍医学全集》所论：“本条为阳被湿郁的证治，湿邪郁滞，则腹中痛，其痛是绵绵下坠；湿趋大肠，外出不爽，则泄利下重。当升阳导滞，故以四逆散主之……腹中痛和泄利下重，是本条的主症，二者至少亦必见其中之一。

水湿为患，故治疗当以祛湿化饮为主，方中首写甘草，取甘草干姜汤、千金甘草汤之意，入中焦温化脾湿。枳实擅逐停水，因逐饮而消胀，如《名医别录》云：“枳实除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满。[15]”芍药除活血破积外擅利小便，如《本经》云：“芍药味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便。[16]”柴胡如《神农本草经》言，可“推陈致新”[16]19-20，如《名医别录》言更可疗“大肠停积，水胀，及湿痹拘挛”[15]25-26，四药相配共成逐饮去湿之四逆散。将四逆散视作疏肝理气，是基于脏腑归经药物功效的逆推，并非伤寒本意。但水湿与肝气郁结有一定关联性。有学者曾就泌尿系感染肝气郁结证的舌象进行研究，调查统计发现，肝气郁结证的特异舌象为舌边浊沫[17]。舌边为肝胆分野，浊沫实际就是津液代谢异常、水湿偏聚的体现。

2 辨四逆散主症之下利、腹中痛

四逆散方证以阳虚为体质基础，以水湿为主要病机，以下利、腹中痛为水湿的主要表现。然两症又需细辨，如下利不仅特指水湿，就少阴病而言，张仲景自第314条至第319条皆在辨少阴下利，其中第314条曰少阴病下利，第315条曰利不止、厥逆无脉，第316条曰自下利者此为有水气，第317条曰下利清谷，第318条曰泄利下重，第319条曰下利六七日，其中第314条用白通汤乃阳虚里寒正治，第315条用白通加猪胆汁是虚寒反治。阳虚而水泛则成第316条真武汤之治，寒实而格阳则成第317条通脉四逆之治。水湿闭郁阳气用第318条之四逆散，水湿化热伤阴用第319条之猪苓汤。从虚寒到格阳、从湿郁到湿热似乎已跳出少阴内涵，然借末尾第319条猪苓汤之呕烦，呼应第315条白通加猪胆汁之呕烦，明证仍在少阴。故从第314条到第319条，张仲景对下利辨证思路为阳虚内寒用白通汤温阳散寒；虚寒格拒则加猪胆汁清热反佐；虚寒合并水湿加苓术等补脾利水；真寒假热、身反不恶寒，其人面色赤则加大温中药量(附子用大者，干姜从一两增至三两)；若湿郁为主则改温中为利水行气；若水热为主则改为利水清热。

正如太阳病外寒入里有化热、化水两途，化热有栀子豉汤证、白虎汤证，化水有五苓散证、猪苓汤证。少阴病阳虚里寒亦有化热化水两途。第316条阳虚化水，第315条阳盛化热，第319条津亏化热，第318条津停化水。但较之太阳不同，少阴以心肾虚衰、水火不交为主要病理变化。肾为元阴元阳之宅，阴阳互根，因此少阴之化热尚有真假之分。真热如第319条，咳而呕渴，心烦不得眠，用滑石清热除烦(《本经》：“滑石，主身热泄澼”[16]14-15)。假热如第317条，不恶寒而面色赤，用姜附破阴回阳。肾者主水，因此少阴之化水较太阳亦不同，可内郁、可泛溢。水郁如第318条，四逆、腹痛、泄利下重，用柴芍逐水气。水泛如第316条，小便不利，四肢沉重疼痛，用苓芍化水饮。寒有虚实，热有真假，水湿有泛有郁、有寒有热，少阴之辨可谓精详。

腹中痛亦不仅特指水湿。少阳表里不和，可见第96条之往来寒热、腹中痛；胸胃不和，可见第173条之腹中痛，欲呕吐；营卫不和，可见第100条之阳脉涩，阴脉弦，腹中急痛。应和未和皆可致腹中痛。须知《伤寒论》中“腹中痛”与“腹痛”有别，“腹痛”皆属少阴病，病位在里，强调寒邪致病，主张温中止痛，如第307条桃花汤之温涩，第316条真武汤之温散水饮及第317条通脉四逆汤之温通经脉。虽有干姜生姜、化瘀化水之别，但皆从姜附温阳处着眼。“腹中痛”病位更加靠上靠表，治法以和解为核心，第96条小柴胡汤主“半在里，半在外”，功可和解表里，第173条黄连汤主“胸中有热，胃中有邪气”，功可和解胸胃，第318条四逆散主“四逆、泄利下重”，功可和解水气，第100条小建中汤主“阳脉涩，阴脉弦”，功可和解营卫，故“腹中痛”皆用和法。

3 辨四逆散主治之加减广义

水湿邪气停聚，或成饮，或化热，或聚上，或趋下，病象万端。原方加减，若水湿上逆干肺而咳，加干姜五味助肺气之开合，二药又能温中固肾，故并主下利。小便不利加茯苓以利水，寒水凌心加桂枝宣心阳。腹中痛与通脉四逆汤加减不同，非脾络不通乃寒湿凝结，故用附子助阳气以化湿。泄利与真武汤加减不同，非里寒太甚，乃湿郁阳气下陷，故用薤白疏滞气以通阳，其加减均从湿郁着眼。从湿郁角度理解四逆散证治，可在疏肝之外开阔四逆散主治视野。如湿热搏结肠道，血败肉腐成脓变作肠痈，临床可用四逆散加减治疗。重庆市名老中医龚志贤以此方加红藤、败酱草、薏苡仁，疗效确切[18]。湿邪停聚下焦胞宫，水血互结，留作盆腔积液，国医大师郭子光常用四逆散加丹皮、黄柏、金银花等凉血清热、利湿解毒之品[19]。若过食肥甘，内生湿热，蕴结关节，变作历节痛风、赵进喜常用四逆散加虎杖、金钱草、威灵仙等舒筋活络、清热利湿[20]。湿邪侵犯膀胱，小便淋漓变作气淋，国医大师吕仁和常用四逆散合狗脊、川续断、牛膝、杜仲等药物利湿通淋，疏通冲任[21]。

综上所述，从肝气诠释四逆散非《伤寒论》病脉证并治之本意。辨四逆散之病机，当属少阴阳虚基础的水湿阳郁证，水湿为主，阳郁为客。辨四逆散之主症，当属水湿为患的腹中痛和泄利下重。张仲景借少阴之下利，示少阴病虚实寒热真假之辨，借“腹中痛”示四逆散和解之功。辨四逆散之治法，当以祛湿化饮为主，其加减亦从湿郁着眼，从湿郁角度理解四逆散证治，可在疏肝之外开阔四逆散主治视野，为经典名方的临床应用提供新的思路。