消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的进展

何锋

凭祥市人民医院 广西 凭祥 532600

随着人们生活饮食习惯的改变，各类消化系统疾病的患病率越来越高，其中胃溃疡较为常见，发病率可达到12%。胃溃疡出血属于急腹症，发病急，主要表现为上腹疼痛、反酸等，出血量少时以黑便为主，出血量大时会有恶心呕吐等症状，给患者带来较大痛苦，因此需立即采取治疗措施[1]。大多情况下临床治疗以药物为主，目前最常用的即四联疗法，药物种类包括质子泵抑制剂、两种抗菌药物以及铋剂，药物种类需要根据个人情况合理搭配[2]。但是长期用药可能出现耐药问题，影响治疗效果，降低治愈率。随着消化内镜技术越来越成熟和普及，在胃溃疡出血治疗中起到关键性作用，与药物治疗联合可明显提高止血效果，降低二次出血的几率[3]。本文对胃溃疡出血的发病机制以及再次出血影响因素进行阐述，对消化内镜联合四联疗法的治疗方案进展进行综述。

1．胃溃疡出血的发病机制及其影响因素

胃溃疡出血发病机制复杂，暂时还未统一。总结既往的多项研究，胃溃疡出血的发生与保护因子、胃黏膜攻击因子之间的失衡有关，其中保护因子主要包括血管内皮生长因子、表皮生长因子、前列腺素等，黏膜攻击因子主要包括幽门杆菌感染、胃酸、胃蛋白酶以及非类固醇类抗炎药等[4-5]。胃溃疡出血的发生机制可从三个方面描述：第一个方面即幽门螺杆菌感染，也是导致疾病发生的主要原因。幽门螺杆菌会产生尿素酶，可将尿素分解生成氮，导致胃上皮表明的PH值升高，更适宜病原菌生存，从而不断损伤胃黏膜。另外上皮损伤与幽门螺杆菌产生的细胞毒素有关。第二个方面即胃蛋白酶以及胃酸的作用。迷走神经运动纤维功能下降，出现胃窦停滞情况，而胃窦受胃内容物刺激后会释放胃泌素，促进胃酸分泌，从而形成胃溃疡。第三个方面即黏膜屏障损伤。十二指肠内容物返流，胆汁损伤胃黏膜上皮细胞，从而破坏胃壁黏膜屏障。

胃溃疡出血是因为溃疡基底血管被破坏，以动脉出血多见。随着人们生活饮食习惯的改变，胃溃疡越来越常见，胃溃疡出血这一并发症的发生率也越来越高，对患者的生命造成威胁。钱春花[6]等学者对胃溃疡出血的相关影响因素进行分析，结果显示年龄、饮酒史、溃疡直径及数量、幽门螺杆菌、长期精神紧张等均是胃溃疡出血的重要影响因素。胃溃疡出血治疗后仍可能出现再次出血，而再次止血率极低，也是导致胃溃疡出血患者死亡的重要原因。斯轶凡[7]等研究中对胃溃疡出血再出血的因素进行Logistic回归分析，结果显示血红蛋白含量低、溃疡A1期以及未联合内镜治疗是再出血的独立危险因素。

2．消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的应用进展

胃溃疡出血患者主要采用饮食、休息等基本治疗以及药物治疗，在药物治疗方面多推荐使用H2受体抑制剂或者质子泵抑制剂，同时给予胃黏膜保护剂，但大多数胃溃疡出血患者往往伴有幽门螺杆菌感染，因此治疗时推荐使用四联疗法，即质子泵抑制剂+两种抗菌药物+铋剂，抗菌药物的应用无主次之分，但需要根据患者病情进行合理选择[8]。质子泵抑制剂对胃壁细胞中H+-K+-ATP酶活性有抑制作用，从而达到抑制胃酸分泌的效果，同时可抑制幽门螺杆菌。铋剂属于胃黏膜保护剂，可提高幽门螺杆菌的根除率。随着腔镜技术的不断优化，消化内镜已经成为重要的治疗工具，已经广泛用于消化内科疾病的治疗中并取得了良好的效果，在消化内镜的辅助下，胃溃疡出血患者接受四联疗法起到的止血效果更显著[9]。

四联疗法用药方案选择较多，可根据患者实际情况用药，当首次用药后治疗失败则需要更换药物种类。刘宏伟[10]等研究中对120例胃溃疡患者进行研究，采用的四联疗法中，铝碳酸镁作为胃黏膜保护剂，可中和胃酸，同时具有增强胃黏膜屏障功能。兰索拉唑作为质子泵抑制剂，具有较高的生物利用率和亲脂性，研究显示，兰索拉唑的生物利用率比奥美拉唑高30%以上，可明显抑制氨甲酰胆碱、基础胃酸分泌等刺激物引起的胃酸分泌，溃疡愈合效果更好。阿莫西林、呋喃唑酮具有较好的抗菌作用，前者处于广谱内酰胺类抗生素，临床应用广泛，后者对革兰氏阴性、阳性菌有抑制作用。结果显示，较对照组，观察组的Hp清除率更高（P＜0.05），两组不良反应发生率比较无显著差异（P＞0.05），说明该用药方案的治疗效果较好且安全性较高。张丽[11]等研究中选择96例胃溃疡出血患者进行研究，四联疗法的用药选择兰索拉唑肠溶胶囊、阿莫西林分散片、左氧氟沙星、枸橼酸铋钾四种药物，结合消化内镜治疗，结果显示，观察组患者治疗有效率更高，再出血率低（P＜0.05）。阿莫西林和左氧氟沙星主要起到抗感染作用，兰索拉唑肠溶胶囊的作用即抑制胃酸分泌，枸橼酸铋钾属于胃黏膜膜保护剂，这四种药物联合使用可促进胃溃疡愈合，起到止血作用。通过消化内镜能够使视野更加清晰，明确显示出血位置和出血情况，从而具有针对性的止血，提高治疗效果。

3．消化内镜联合四联疗法治疗胃溃疡出血的效果

3.1 对炎症因子水平的影响

胃溃疡出血主要体征包括机体炎症状态，氧化应激和核因子-κB、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素6是典型的炎性因子指标，能够较好的反映患者机体炎症水平，从而判断治疗效果。张鹏飞[12]等研究中对204例胃溃疡合并出血患者进行对比研究，观察组患者接受消化内镜联合四联疗法，而对照组接受四联疗法治疗，结果显示，治疗六周后，观察组患者的氧化应激和核因子-κB、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素6三项炎症因子水平明显低于对照组（P＜0.05），说明在消化内镜的辅助下，四联疗法的药物作用效果更佳显著，能够较好的改善患者的炎症状态。

3.2 对胃动力学指标的影响

胃溃疡出血患者的胃功能会受到影响，正常情况下，人们吃进的食物进入胃后，胃体扩张以便容纳食物，同时开始有节奏地蠕动。胃动力学可以通过研究不同的疾病给胃带来不同的变化，从中找出规律，指导疾病的诊断和治疗。目前国内采用较多的是电极测压法，即利用电极收集食管、胃内压力的变化，以达到指导治疗胃病的目的。邵海波[13]研究中对82例胃溃疡出血患者进行对比研究，四联疗法方案选择兰索拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星+枸橼酸铋钾，观察组采取消化内镜联合四联疗法治疗，结果显示较对照组，观察组患者的胃动素浓度、胃泌素浓度两项胃动力学指标水平更低（P＜0.05）。说明与单一使用四联疗法相比，在消化内镜的辅助作用下可综合药物作用和物理操作作用，双管齐下更快速有效的止血。

3.3 对细胞因子表达的影响

表皮生长因子多用于溃疡疾病以及肿瘤疾病的诊断以及预后评估中，是胃肠粘膜的天然促生长因子，其表达水平与消化性溃疡的发生有关。血管内皮生长因子是一种具有促进血管内皮细胞增值的糖蛋白，可加强血管通透能力，促进纤维蛋白外渗，从而起到血管生成效果。正常情况下，其表达较低，而由于血管生成或者生长发育的需求，其表达会明显提升。有研究显示，在胃溃疡出血的治疗过程中，血管内皮生长因子对新血管形成、溃疡基底肉芽组织生长起到关键性作用[14]。彦勇[15]等研究中对74例胃溃疡出血患者进行对比研究，对照组仅接受四联疗法治疗（兰索拉唑+阿莫西林+左氧氟沙星+枸橼酸铋钾），研究组在消化内镜下给予四联疗法，结果显示，较对照组，研究组表皮生长因子、血管内皮生长因子等细胞因子水平更高，治疗有效率更高（P＜0.05），说明消化内镜+四联疗法可调控细胞因子表达，促进溃疡愈合。胃溃疡出血的愈合过程中需要形成微血管确保营养物质以及氧运输，突显了血管内皮生长因子的重要性。

4．小结

胃溃疡出血是胃溃疡患者血管被侵袭导致其破裂引起的严重并发症，会明显增加临床死亡率，因此需要采取有效的治疗方案。四联疗法是目前最科学有效的用药方案，其中包括抗生素、胃黏膜保护剂以及具有抑酸作用的质子泵抑制剂，具有良好的止血效果，促进溃疡愈合。而消化内镜的使用可使视野更清晰，了解溃疡以及出血情况，从而选择最合适的药物组合方案，提高治疗效果。