重复经颅磁刺激治疗在精神科临床应用进展

周赟

广西桂林市社会福利医院（桂林市精神卫生中心） 广西 桂林 541001

经颅磁刺激技术（TMS）由Barke等学者1985年首先创立，是一种应用于大脑皮层的无创的电生理技术，主要用于基础神经科学研究和精神神经疾病的治疗。而我国从上世纪80年代末开始研发TMS技术，三十多年来，该技术已经从神经电生理的检测应用，发展到开展神经、精神、康复领域的诊疗应用。特别是近几年来，TMS技术在精神心理学科、神经康复学科的临床应用得到快速推广。在精神科领域重复性经颅磁治疗（rTMS）在治疗某些精神疾病如情感障碍、精神分裂症、睡眠障碍、焦虑障碍、孤独症等取得一定疗效。特别是对抑郁症的治疗，其疗效得到证实和肯定。本文复习文献，对经颅磁刺激治疗在精神科临床应用的研究进展作一综述。

1．重复经颅磁刺激治疗（rTMS）在精神科的临床应用

1.1 精神分裂症

rTMS治疗精神分裂症的机制，通过动物实验和人体研究显示可能与局部流血量、代谢水平、神经元兴奋性、神经递质和受体有关。诸多研究提示rTMS对改善精神分裂症的幻听、阴性症状和认知功能等具体方面有效[1]。研究发现言语性幻听与患者脑部结构和功能异常相关，言语性幻听发生时额下回、颞上回、颞中回和中间区域多个脑区表现活跃。因此，rTMS治疗幻听的刺激部位多选择颞顶叶[2]。胡浩浩等[3]在药物治疗的基础上，联合重复经颅磁刺激治疗，结果显示可有效改善精神分裂症顽固性幻听。

张咏梅等[4]的研究显示，rTMS联合抗精神病药物治疗对改善精神分裂症的认知功能有较好的效果，优于单用抗精神病药物。土文珍等[5]的研究提示10HZ的rTMS治疗更有效地改善精神分裂症阴性症状和认知功能。赵婧等[6]应用θ短

阵快速脉冲刺激模式（TBS）下重复经颅磁刺激对照研究显示TBS模式 rTMS治疗可以改善老年慢性精神分裂症患者阴性症状和认知功能。

1.2 抑郁症

rTMS对多种神经递质的调控是发挥抗抑郁效果的重要机制。能纠正大脑儿茶酚胺及受体的含量，改变血流量和营养因子，改善大脑营养和发育并降低脑内炎症因子含量，能激活多个脑区从而改善抑郁症状，恢复认知功能及睡眠质量[7]。一项大型、多中心、双盲、单一治疗研究，收集325例不用药的难治性重性抑郁症患者，随机分配用rTMS或假装治疗，使用运动阈值磁量的120%，频率10Hz，每次300个脉冲，每周五次，共6周。结果显著改善24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分，增加抑郁量表（MADRS）和HAMD-24评定的有效率和缓解率[8]。Fitzgerald等[9]研究结果显示：低频右侧rTMS与高频左侧rTMS疗效相当，均优于假刺激。而低频右侧rTMS具有更好的安全性和耐受性，从而提出低频右侧rTMS治疗可能是更好的治疗方式。rTMS对抑郁发作治疗应已得到大量的研究证实。有报道称无药物抵抗、不伴有焦虑及抑郁程度较重的患者可能急性期治疗效果更好。

1.3 心境障碍

一项在双相Ⅰ型、Ⅱ型抑郁症患者中进行的rTMS研究显示，rTMS对丙戊酸盐有治疗的增效作用且有较好的耐受性[10]。黎娟花等[11]采用右侧前额叶作为刺激部位予以20Hz的刺激强度，结果显示20Hz的重复高频rTMS有助于控制双相障碍躁狂发作患者的躁狂症状，且效果在第10天较为明显。朱欣峰等[12]选取92例双相障碍躁狂发作患者进行对照研究，联合rTMS 组杨氏躁狂评定量表（YMRS）及临床疗效总评量表（CGI-BP）评分均显著低于对照组，表明双相障碍躁狂患者采用rTMS治疗有明确效果且安全性好。

1.4 焦虑障碍

相关研究表明，杏仁核、海马、丘脑和前额叶皮质组成的环路与焦虑调节有关，rTMS对焦虑症相关神经环路通过间接调控作用从而改善焦虑情绪[13]。rTMS可调节突触可塑性，促进脑内神经递质释放传递，从而改善焦虑障碍患者脑区异常活动，针对不同类型焦虑障碍rTMS对焦虑症状改善都有一定作用[14]。

张小东等[15]，选取58例焦虑症状伴失眠患者对照研究，合并rTMS组治疗后汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分显著低于对照组。多导睡眠监测睡眠潜伏期，觉醒次数及觉醒时间均较对照组减少，表明rTMS 可显著改善伴失眠的焦虑症患者症状。Btrkowitl等[16]认为：惊恐障碍和创伤后应急障碍（PTSD）与右前额皮质活性低下，杏仁核与边缘系统活性亢进有关。rTMS能增加右前额皮质代谢，可能对惊恐障碍及PTSD有效。

1.5 儿童孤独症谱系障碍

低频rTMS作用于孤独谱系障碍大脑皮质异常微型柱，活化微型柱周围γ－氨基丁酸能抑制中间神经元，增强大脑皮质抑制作用。恢复皮层兴奋/抑制比例平衡，增强皮质区域之间的功能性联系，可明显改善患者的问题行为、选择性注意缺陷及执行功能缺陷[17]。rTMS在孤独症临床应用中几个关键要素包括：识别有效和可靠地识别点、双盲评估，可靠的控制条件、有效的刺激参数、与功能恢复相关的脑电改变、寻找合适的生物标记分组被试及减少异质性等[18]。

1.6 注意缺陷多动障碍（ADHD）

研究发现，ADHD患者皮质运动神经系统成熟延迟，运动皮层的兴奋性和抑制性失衡，引起多动、注意力不集中等相关症状。rTMS可调节机体γ－氨基丁酸，改变大脑皮层的兴奋性从而改善症状。通过对运动皮层的抑制作用，使患者兴奋性和抑制性失衡的运动皮层功能得到恢复。陶丹红等[19]通过对33例ADHD注意缺陷与多动/冲动混合型患者采用rTMS治疗12周后，评估患者SNAP-IV量表（ 父母版）总分及注意力缺陷均分，多动－冲动均分较治疗前明显降低，综合注意力商数、综合控制力商数、听觉/视觉控制力商数、听觉/视觉注意力商数均明显升高，显示rTMS治疗能有效改善ADHD患儿注意力、多动等临床症状。姜楠等[20]采用rTMS、托莫西汀及两者联合治疗64例注意缺陷多动障碍患者的对照研究，结果显示：单用rTMS及与托莫西汀联合rTMS治疗均能显著改善注意缺陷多动障碍患者核心症状及执行功能，两者联合效果更好。

1.7 强迫障碍（OCD）

rTMS主要通过调节局部脑区的神经兴奋性对强迫障碍产生治疗作用。同时，高频与低频rTMS对背外侧前额叶外侧等特定脑区多巴胺释放和局部血流量的调节也是改善强迫症状的可能机制[21]。OCD物理干预措施已成为认知神经科学的研究前沿，OCD的物理干预措施包括经颅直流电刺激、经颅交流电刺激、迷走神经刺激等，其中TMS是促进神经环路功能重塑的重要方法成为近几年研究的热点。

1.8 其他精神疾病的应用

部分研究报告也显示，rTMS在抽动障碍、发育协调障碍、智力障碍伴发的行为问题、阿尔茨海默病所致的神经认知障碍、失眠障碍等精神领域也得到较好的应用。

2．不良反应及风险

应用rTMS最严重的不良反应是诱发癫痫发作，以有癫痫家族史者多见，但发生率极低，目前研究来看，只有1‰。治疗后一过性头痛发生率较高，均为1/10左右，但持续时间短，一般无需特殊处理。有报道对双相障碍偶可诱发躁狂发作。曾有人对健康志愿者进行不同频率，不同强度刺激后检测认知功能、语言流利程度和脑电图均无明显影响。总体上，rTMS的不良反应发生率低且轻微。

3．小结

目前在精神科临床用于治疗精神疾病的物理治疗手段较少，除传统的无抽搐电休克（MECT）疗效得到充分肯定且广泛使用外，目前经颅磁治疗在精神科领域作为一种新的物理治疗手段越来越受到重视。临床上应用其治疗精神疾病进行探索和研究。总之，rTMS作为一种无创性、高安全性的物理治疗手段，在精神科有良好的应用前景，值得在精神科临床中进一步探索。