难治性心绞痛的非药物治疗进展

周庆华

广西博白县中医院 广西 玉林 537600

心绞痛是一种由心肌血液供应不足，部分心肌组织缺血缺氧，最终导致心肌坏死的疾病，多见于冠心病，而难治性心绞痛则是以慢性心绞痛为基础发展而来的一种疾病，主要指通过优化药物治疗、血管成形术及冠状动脉旁路移植术等治疗仍无法有效缓解的心绞痛[1]。根据国外相关研究报道显示[2]，在稳定性冠心病患者中，难治性心绞痛发病率约为5%～10%，死亡率约为1%～22%。通过上述研究分析可以发现，难治性心绞痛可对患者生命安全造成严重威胁，为了降低临床病死率，改善患者生存质量，需给予患者有效的治疗措施。针对心绞痛患者的治疗临床多采用药物治疗，常见药物为硝酸甘油，但在难治性心绞痛治疗中无法获得良好治疗效果，因此还需选择其他科学、有效的治疗方式[3]。近几年来，临床学者逐渐提出针对难治性心绞痛的非药物治疗理念，并逐渐证实了相关非药物治疗措施在难治性心绞痛治疗中的可行性。本文现围绕难治性心绞痛的非药物治疗进展展开分析，并整理综述内容，具体如下。

1．难治性心绞痛的定义

欧洲心脏病学会于2019年制定的慢性冠脉综合指南中针对难治性心绞痛的定义做出了明确标准：在阻塞性冠心病的基础上出现可逆性心肌缺血，引起3个月以上的心绞痛症状发作，且通过优化药物治疗、血管成形术或冠状动脉旁路移植术后仍无法缓解相关症状[4]。主要包含以下四个方面：①应用抗血小板药、抗凝药、静脉点滴足量硝酸酯类药、口服足量β受体阻滞药或钙通道阻滞剂等药物仍无法控制的心绞痛，甚至在应用各种血管扩张药后病情加重[5]。②冠脉造影证明不宜行冠脉介入或冠脉搭桥治疗的弥漫病变型冠心病心绞痛患者。分析相关报道发现[6]，在冠心病患者中约有12%为弥漫病变型冠心病心绞痛患者，且由心肌梗死引起的死亡率可高达25%。③行冠脉介入治疗的冠心病心绞痛患者，经皮冠状动脉腔内血管成形术后仍存在一定再狭窄的可能。④心外膜血管开通的所谓“成功再灌注”患者中，仍有20%～30%患者存在梗死区造影剂缺损，微循环水平处于阻塞状态[7]。

2．难治性心绞痛的非药物治疗

2.1 脊髓刺激术

脊髓刺激术是一种微创介入疗法，最早见于20世纪60年代，将电极板通过特殊导管插入硬膜外的神经根部，沿神经根部释放持续、高频、低能量交流电，对患者脊髓、胸膜外神经造成一定程度的电刺激，从而起到阻断疼痛传入大脑，抑制脊髓背角感觉神经元对无髓神经纤维的反应[8]。脊髓刺激术治疗原理为20世纪60年代提出的“闸门控制学说”，通过置入脊髓硬膜外间隙的电极传递电刺激，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的[9]。临床学者研究发现[10]，应用脊髓刺激术进行治疗可使患者心绞痛频率明显下降，同时还可增加运动时间、减轻疼痛。

2.2 冠状静脉窦缩窄装置

冠状静脉窦缩窄装置是由带有可扩张球囊的沙漏状不锈钢金属网制作而成的，沿右侧颈动脉送入冠状静脉，跨导丝的球囊导管具有独特的漏斗形状，直径由近端至远端逐渐增加以符合典型的冠状静脉锥形结构[11]。治疗原理为通过增加静脉窦压力，扩张心肌毛细血管及小动脉，使心室壁的血流灌注重新分布，直接由心腔内供应心室壁血液的比例增加，从而缓解由冠状动脉供血不足引起的心绞痛[12]。临床学者纳入141例患者作为研究对象[13]，其中98.6%的患者成功植入冠状静脉窦缩窄装置，且治疗14个月后，患者心绞痛症状明显改善，加拿大心血管病学会分级显著降低。

2.3 心脏体外震波治疗

心脏体外震波治疗是一种无创治疗方式，通过超声定位、心电门控触发，对所确定的心肌缺血靶区域释放脉冲式声能量[14]。治疗原理为通过低能量脉冲波对心肌及血管内皮细胞产生机械剪切力和空穴效应，并通过上调内皮生长因子及其受体表达，刺激新生血管形成，提高局部心肌血流和毛细血管密度，从而减轻低缺血负荷，改善临床症状[15]。同时临床学者经过研究发现[16]，除上述治疗效果以外，心脏体外震波治疗还可抑制缺氧状态的心肌细胞凋亡，起到促进心肌细胞自噬，保护心肌细胞的作用。通过分析临床研究发现[17]，应用心脏体外震波治疗后，相较于治疗前，患者治疗后的加拿大心血管病学会分级、美国纽约心脏病协会分级及6min步行试验均显著改善，并通过对患者心肌核素进行观察发现患者负荷状态下心肌灌注及缺血面积较治疗前明显缩小。

2.4 增强型体外反博

增强型体外反博最早见于20世纪60年代初，目前已成为国际上广泛应用的增强型体外反博装置，其应用原理为在心脏舒张期将增强型体外反博装置于患者下肢如臀部、大腿及小腿，采用电子控制系统检查出患者的心电图R波，并实时推算心脏的收缩期与舒张期，当患者处于心脏舒张期时，增强型体外反博装置中的气囊由远端向近端以50ms的时差序贯充气，在原有收缩期脉搏基础上产生舒张期增压波，从而使心脏冠状动脉供血增加，同时静脉回心血量也增加，使患者心排血量增加，提高血流切应力，起到减轻心脏后负荷的作用[18]。增强型体外反博在难治性心绞痛治疗中的作用机制主要包括以下几点：①提高血管内脉动切应力和血管评价切应力，激活切应力反应基因的表达。②抑制血管内皮细胞凋亡。③阻止抑脂质在内膜下沉着，减轻腹主动脉内膜粥样硬化损伤。④改善血管内皮依赖的血管舒张功能。⑤促进损伤内皮细胞的结构与功能修复，针对冠状动脉内皮细胞和内膜下弹力纤维结构的完整性起到保护作用。⑥促进循环内皮相关血管活性物质释放，并对内皮相关基因的局部表达起到调控作用[19]。临床学者纳入难治性心绞痛患者作为研究对象[20]，其中采用增强型体外反博治疗的患者治疗后运动心电图ST段从基线到压低≥1mm时间增加，心绞痛发作频率减少。

3．小结

目前临床治疗心绞痛常见的药物在难治性心绞痛治疗中已无法获得较为理想的治疗效果，因此为有效保障患者生命安全，在医疗技术不断发展的背景下，为患者选择合适、有效的非药物治疗方式具有重要意义。目前已逐渐应用于难治性心绞痛中的非药物治疗方式包括脊髓刺激术、冠状静脉窦缩窄装置、心脏体外震波治疗、增强型体外反博等，且均获得了较为理想的治疗效果，脊髓刺激术通过阻断痛觉的传播来减轻疼痛症状，但无法有效改善患者心功能分级，而冠状动脉窦缩窄装置、心脏体外震波治疗及增强型体外反博均可对患者心功能起到一定改善作用，在难治性心绞痛治疗中具有可行性及安全性。