一例以腹痛为症状的慢性铅中毒病例分享

陈少杰 许泽美 黄凤婷

铅中毒的病理生理机制非常复杂，几乎涉及每一个器官系统。铅中毒的临床表现取决于剂量和暴露的时间长短。刚开始接触铅中毒时，无论是儿童还是成人均表现出一些非特异的临床症状，如易激惹（易怒）、便秘和腹痛（通常归因于饮食选择不良或缺乏纤维）和厌食症（通常被认为是挑食）。随着暴露时间的延长，可能会出现高血压、相关心血管疾病和对生育能力的不利影响。由于这些非特异性症状，常常使患者得不到及时的救治而延误病情，造成严重后果。本文报道1 例因反复腹痛多次就医，最终在我院消化内科确诊为慢性铅中毒的诊治经过，以提高对这种少见病的认识。

1 病历摘要

患者，男，34 岁，是一名直播平台的后台工作人员，因“反复腹痛6 月余，再发并加重10 余天”于2022 年3 月28日收入我院消化内科住院治疗。患者于2022 年9 月无明显诱因出现腹痛，为持续性隐痛并阵发性加重，以上腹部及下腹部为甚，局部热敷后可缓解，无放射至其他部位，伴有恶心、呕吐胃内容物、肛门停止排便排气，患者遂就诊于当地医院，行腹部CT 检查未见明显异常，诊断为“胃炎”，予护胃对症处理，腹痛无明显缓解；后予灌肠治疗排出黄褐色水样便，腹痛可明显缓解，此后患者未再发作腹痛不适。2022 年3 月17 日患者无明显诱因再次出现腹痛发作，性质同前，遂到我院急诊就诊，急查血清胰酶无异常，腹部平片未见明确肠穿孔及肠梗阻征象，泌尿系未见结石影。予止痛、灌肠等治疗后腹部绞痛可稍缓解，但仍有持续隐痛。2022 年3 月19 日患者经熟人介绍到广州市某三甲医院住院治疗，查腹部增强CT 提示：结肠脾曲局部肠壁增厚，性质待定；胃窦部胃壁增厚；脾大。肠镜检查提示：1、直肠糜烂灶：灌肠后改变？2、痔疮。胃镜检查提示：慢性全胃炎。诊断为“肠梗阻”，予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等处理后，腹痛缓解出院。患者出院后第二天再次出现腹痛，严重影响正常工作和生活，遂于2022 年3 月28日到我院消化内科门诊就诊，门诊以“腹痛查因”收入住院治疗。入院后查体：神志清，痛苦面容，轻度贫血貌，牙龈未见铅线，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑；腹平软，剑突下及下腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，肠鸣音稍减弱，约3 次/分，双下肢无水肿；心肺查体未见异常。

患者入院后查血常规提示正细胞低色素性贫血，血红蛋白为94 g/L（患者诉既往有贫血病史5 年）；地贫常规、肝肾功能、电解质、血清胰酶、尿常规、甲状腺功能、寄生虫全套、风湿免疫相关指标均未见异常。胸部X 线片、十二指肠导联心电图、腹部立卧位片、腹部及泌尿系彩超以及全腹增强MR+小肠水成像均未见异常。患者住院期间反复发作腹痛不适，予解痉、止痛等对症处理，效果欠佳。患者腹痛发作时，腹部体征并不明显，结合我院及外院辅助检查结果，患者腹痛病因暂不考虑消化系统疾病、泌尿系统疾病以及风湿免疫系统疾病。经仔细询问病史，患者诉单位员工宿舍有较浓的油漆味道，因此，需注意排除铅中毒可能。随后，我们送检患者的血液及尿液标本到广州市职业病防治院检测铅含量，结果提示血铅及尿铅水平明显升高，血铅为955.5 μg/L（正常＜100 μg/L），尿铅为462.4 μg/L（正常＜70 μg/L）。经联系广州市职业病防治院专家线上会诊后，结合患者的病史，临床表现及辅助检查，慢性铅中毒诊断明确，并建议患者到职业病防治院进行驱铅治疗。患者驱铅治疗后腹痛未再发作，贫血也得到有效纠正（血红蛋白升至132 g/L）。

2 讨 论

铅对许多器官系统都是有毒性作用的，其中包括发育中的红细胞、肾脏和神经系统等。铅对中枢神经系统的毒性会导致发育迟缓、智力下降和行为改变［1］。血铅水平高于50 μg/L 与不可逆转的神经认知和行为发育障碍有关［2］。除此以外，研究人员还认为铅具有遗传毒性［3］。因此，早期诊断并及时治疗对改善铅中毒的临床预后显得尤为重要。

成人铅中毒相对少见，主要由工作或生活场所接触所致；儿童铅中毒相对常见，主要是由于摄入来自环境介质的铅，包括油漆碎片、灰尘、土壤、饮用水、陶瓷和药物等。慢性铅中毒的常见表现包括腹痛、贫血伴嗜碱性点彩红细胞、蓝黑色树胶沉积和关节X 线成像发现铅线等［4］。由于铅中毒的临床症状和体征不具有特异性，往往容易造成漏诊或误诊。因此，临床上接诊到原因不明的腹痛患者时，需注意仔细询问病史，排除铅中毒可能［5］。我们本次收治的患者以反复腹痛入院，既往有贫血病史，反复询问毒物及药物相关病史均无阳性发现，查体亦未见牙龈铅线特异体征，给我们的正确诊断造成一定的困难。后来，我们从患者单位宿舍有浓厚油漆味道得到启发，最终确诊慢性铅中毒。同时，我们还送检患者配偶的血铅及尿铅浓度，结果均为正常，进一步佐证我们的猜想。

2012 年，美国疾病控制和预防中心将成人血铅标准提高到100 μg/L，儿童血铅标准提高到50 μg/L。慢性铅中毒症状与血铅水平有关。轻度中毒患者常出现厌食、腹痛、易怒等非特异性症状。血铅水平过高（＞700 μg/L）可引起脑水肿、意识混乱、嗜睡、昏迷或癫痫，甚至导致死亡。慢性铅中毒患者最重要的治疗是脱离接触源。当患者血铅超过450 μg/L 时，建议采用螯合治疗，可用的药物包括二巯基丁二酸、二巯基丙醇、乙二胺四乙酸和D-青霉胺［6］。

综上所述，对于成年人出现的反复腹痛，在排除其他常见原因的情况下，慢性铅中毒应被视为不明原因腹痛的鉴别诊断之一。临床怀疑铅中毒时，除仔细询问病史外，及时送检血铅和尿铅浓度，可快速明确诊断，指导临床工作。